Приложение. Справка

Угловой штамп

уполномоченного органа федерального органа

исполнительной власти, осуществляющего

пенсионное обеспечение лиц, проходивших

военную и приравненную к ней службу,

и членов их семей

от _______________ N _______

Справка

Выдана гражданке ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; дата рождения)

______________________________________, паспорт ___________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

в том, что она относится к категории лиц, имеющих право на

одновременное получение двух пенсий, предусмотренных частью второй статьи 7

Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".

В настоящее время получает пенсию по случаю потери кормильца,

назначенную в соответствии со статьей 30 Закона Российской Федерации от

12.02.1993 N 4468-1 за мужа ______________________________, смерть которого

(фамилия, имя, отчество)

наступила вследствие причин, перечисленных в пункте "а" статьи 21

Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1.

Получателем пенсии по другим основаниям, предусмотренным Законом

Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1, не является.

Сведения о вступлении в новый брак после гибели мужа в пенсионном деле

отсутствуют.

Справка выдана для представления в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации для решения вопроса об установлении второй

пенсии в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О

трудовых пенсиях в Российской Федерации" либо Федеральным законом от

15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской

Федерации".

Основание: пенсионное дело N __________.

Руководитель уполномоченного органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение

___________________________________________________________________________

(должность, звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.