(1) Экземпляр для страны отправления/экспорта

│ 1 │2 Отправитель/Экспортер N │ │

├──────┤┌─┐ │ │ │ │

│Экзем-││ │ ├─────────┴──┼──────────┤

│пляр │└─┘ │3 Формы │4 Отгр. │

│для │ │ │ │ спец. │

│стра- │ ├─────┴──────┼──────────┴─────┬──────────────────────────────────────────

│ны │ │5 Всего │6 Всего мест │7 Справочный номер

│отп- │ │ т-ов │ │

│равле-│ │ │ │

│ния/ ├─────────────────────────────────────────────────────┼────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────────

│экс- │8 Получатель N │9 Лицо, ответственное за финансовое урегулирование N

│порта │ │

│ │ ├───────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬───────────

│ │ │10 Страна │11 Торг. │ │13 ЕСП

│ │ │ первого │ страна │ │

│ │ │ назнач. │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┴────────┴─────┴───────┴──┬────────────────────┬──────┴───────────

│ │14 Декларант/Представитель N │15 Страна отправления/ │15 Код страны отпр./│17 Код страны

│ │ │ экспорта │ эксп. │ назнач.

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │a │ │b │ │a │ │b │

│ │ ├────────────────────────────────┼──┴────────┴──┴─────┴──┴────┴──┴───────

│ │ │16 Страна происхождения │17 Страна назначения

│ │ │ │

│ ├───────────────────────────────────────────┬─────────┼────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────

│ │18 Идентификация и страна регистрации │19 Конт. │20 Условия поставки

│ │ трансп. средства при отправлении │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────────────┴───┴─────────┼─────┴─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────┴────────

│ │21 Идентификация и страна регистрации │22 Валюта и общая сумма по │23 Курс валюты │24 Характер

│ │ активного трансп. средства на границе │ счету │ │ сделки

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────────────────┬───────────────┬────────┴─────────┼─────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴──┴──┴────────

│ │25 Вид транспорта │26 Вид транс- │27 Место │28 Финансовые и банковские сведения

│ │ на границе│ порта внут-│ погрузки │

│ │ │ │ │ри страны │ │ │

├──────┼─────┴────────────┴───┴───────────┼────────┴─────────┤........................................................................

│ 1 │29 Орган выезда │30 Местонахождение│

│ │ │ товаров │

─────┴──────┼──────────────────────────────────┴──────────────────┴┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────

31 Грузо- │Маркировка и количество - Номера контейнеров - │32 Товар │33 Код товара │ │

вые │Количество и отличительные особенности │ │ N │ │ │ │ │

места │ └──────┴────┼──────────────────┼────────┴────────┴────────┬──┴──────────

и опи- │ │34 Код страны │35 Вес брутто (кг) │

сание │ │ происх. │ │

товаров │ │ │ │ │

│ │a │ │b │ │ │

│ ├───┴─────┴──┴─────┼──────────────────────────┼─────────────

│ │37 ПРОЦЕДУРА │38 Вес нетто (кг) │39 Квота

│ │ │ │ │

│ ├─────────┴────────┴──────────────────────────┴─────────────

│ │40 Общая декларация/Предшествующий документ

│ ОБРАЗЕЦ │

│ ├─────────────────────────┬─────────────────────────────────

────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤41 Дополнит. единицы │

44 Допол- │ │ │

нит. │ └─────────────────────────┴───┬─────────────────────────────

информа-│ Код ДИ│

ция/Пре-│ │ │

дставл. │ │ │

докумен-│ .......................├──────┘

ты/Сер- │ . │46 Статистическая стоимость

тификаты│ . │

и разре-│ . │

шения │ . │

────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─┴────────────────────────────────────

47 Исчис- │Вид │Основа начисления │Ставка │Сумма │СП │48 Отсрочка платежей │49 Реквизиты склада

ление ├─────┼───────────────────┼────────┼───────────┼──────┤ │

платежей│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

│ │ │ │ │ │B ПОДРОБНОСТИ ПОДСЧЕТА

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├─────┴───────────────────┴────────┴───────────┼──────┤

│ Всего: │ │

────────────┼──────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────────────┬─ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ──

│50 Принципал N Подпись: C ОРГАН ОТПРАВЛЕНИЯ

│ │

────────────┤

51 Предпо- │ │

лагаемые│

органы │ │

(и стра-│ представленный

на) │ │

транзита│ Место и дата:

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴ ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ── ──

│ │ │ │ │

────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────────

52 Гарантия Код │53 Орган (и страна) назначения

недейст- │

вительна │

для │ │

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┴──────────────────────────────────────────────

D ОТМЕТКИ ОРГАНА ОТПРАВЛЕНИЯ Печать: │54 Место и дата:

│

Результат: │

│

Наложенные пломбы: Номер: │ Подпись и фамилия декларанта/представителя

│

Тип: │

│

Срок доставки (дата): │

│

Подпись: │

│

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│E ОТМЕТКИ ОРГАНА ОТПРАВЛЕНИЯ/ЭКСПОРТА │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ ОБРАЗЕЦ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘