Приложение 3

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

"__" __________ 20__ г. N ___

Исполнительному директору

территориального фонда ОМС

___________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

ФИО _______________________

Территориальный фонд ОМС ___________ (наименование субъекта Российской

Федерации) рассмотрел Ваше письмо от _______ N ___ об оплате счета (счетов)

по межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.

По счету N ____ от ______________

1. Порядковый номер в реестре счета:

2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:

3. Ф.И.О застрахованного:

4. Сумма (руб.):

5. Код причины дополнительного рассмотрения _____ (цифрой), пояснения к

изменениям _______, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______ рублей.

Далее 2, 3 и т.д.

Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.

Директор ФИО

Исп. ФИО, тел.