Приложение 4. Акт о причинах дополнительного рассмотрения по счетам, полученным от фонда ОМС

Приложение 4

к Порядку

См. данную форму в MS-Excel.

"Утверждаю"

Исполнительный директор

_______________________

"__" ________ 20__ года

АКТ

о причинах дополнительного рассмотрения по счетам,

полученным от ___________ фонда ОМС

"__" ________ 20__ г. N _____

Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов

__________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ________, на

основании проведенного медико-экономического контроля реестров, счетов,

представленных ______________ фондом ОМС, составили настоящий Акт о том,

что сумма, не принятая к оплате, составляет:

┌─────┬──────┬────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Дата │ Сумма │Сумма, не принятая к │Дата направления извещения о │

│счета│счета │ счета │ оплате по счету │ сумме, не принятой к оплате │

│ │ │ (руб.) │ (руб.) │ │

├─────┼──────┼────────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────┴──────┴────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┘

Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций

реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе

межтерриториальных расчетов.

Начальник отдела

межтерриториальных расчетов ФИО

Специалист отдела

межтерриториальных расчетов ФИО