Приложение N 8. Карта здорового образа жизни ребенка (Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2

Приложение N 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 19 августа 2009 г. N 597н

Список изменяющих документов

(введена Приказом Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н)

См. данную форму в MS-Word.

Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2

Штрих-код Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 19 августа 2009 г. N 597н

КАРТА

ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ РЕБЕНКА N ___

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (отчество, если имеется) ______________________________________

4. Дата обращения в центр здоровья ________________________________________

5. Адрес __________________________________________________________________

6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)

7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского

страхования _______________________________________________________________

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский

сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)

9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия);

школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или

среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное

подчеркнуть)

10. Не учится (указать причину) ____________________

11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)