II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

(программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания _____________________________________________

2. Перенесенные заболевания _______________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Хронические заболевания:

Органов дыхания: ______________________________________________________

Сердечно-сосудистые заболевания _______________________________________

Органов пищеварения ___________________________________________________

Почек и мочевыводящих путей ___________________________________________

ЦНС ___________________________________________________________________

Эндокринной системы ___________________________________________________

Новообразования _______________________________________________________

Др. заболевания _______________________________________________________

4. Перенесенные травмы ____________________________________________________

5. Перенесенные операции __________________________________________________

6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные

напитки;

Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит

8. Питание:

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

Характер питания:

преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы

(подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные,

не занимается (подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на

велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________

Спорт: вид ___________;

11. Активность образа жизни: ______________________________________________

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

12. Характер труда:

Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;

сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _________________

Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы,

производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение

голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________

13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом

образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от

приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний; 6. др.

___________________________________________________________________________

14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания,

Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________