Приложение к форме 1012DT(1996)

Приложение

к форме 1012DT(1996)

Лист N ________

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Инвестиции Capital investment │ Доходы, облагаемые у источника (брутто сумма) │

│ │ Income taxed at source (enter gross amounts) │

├─────────────┬───────────┬──────────┼─────────┬────────────────┬───────────┬──────────┬──────────┤

│ Описание │ Дата │ Число │Дивиденды│Дата начисления │ Дивиденды │Дивиденды │Проценты │

│ценных бумаг │ приобре- │ акций; │за акцию;│ дивидендов, │от дочерней│от других │ │

│Description │ тения │ Общий │ Ставка │ процентов │ компании │компаний │Interest │

│of securities│ Date of │ номинал │процента │Date of accured │ Dividends │Dividends │ │

│ │acquisition│Number of │Div. per │of dividends, │ from │from other│ │

│Наименование │ │ shares; │ share │interest (d/m/y)│ subsidiary│companies │ │

│ должника │ │Total par │Interest │ │ │ │ │

│ Name of │ │ value │rate (%) │ │ │ │ │

│ debtor │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├─────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│Общий доход Total income │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────┬──────────────┴───────────┴──────────┴──────────┤

│ Сумма удержанного налога (по итогам к колонкам)│Ставка и сумма налога по Соглашению │

│ │ │

│ Amount of Tax withheld (on Total of column) │Tax Rate and amount of Tax under the Treaty │

├───────────────┬───────────────┬────────────────┼───────────────┬───────────────┬─────────────── ┤

│к колонке col.f│к колонке col.g│к колонке col.h │к колонке col.f│к колонке col.g│к колонке col.h │

├───────────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤

│ i │ j │ k │ l │ m │ n │

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴───────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

┌───────────────┐

Сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed └───────────────┘

Место и дата Place and Date __________ Подпись Signature _________

Печать Stamp