ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДИВИДЕНДОВ И / ИЛИ ПРОЦЕНТОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Форма 1012DT(1996))

Форма 1012DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────┐ │Отметки налогового органа │

│1-й экз. в Госналогинспекцию по │ │о получении Заявления │

│1-st copy for the State Tax Office│ ├────────────┬─────────────┤

├──────────────────────────────────┤ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │"ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└──────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian

Federation and ___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на возврат налога с дивидендов и/или процентов от источников в

Российской Федерации

for a refund of tax withheld in Russia on

dividends and/or interest

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес FOREIGN ENTITY

и телефон) (block letters)

Authorized representative if any Полное имя Name in full

(full address, phone) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес Full

─────────────────────────────── residential address

Возврат, причитающийся за год(ы) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

Refund claimed for the year(s) └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

│199│ │+ │ │+ │ │ Страна Country

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ Инвестиции │Доходы, облагаемые у источника (брутто│

│ Capital investment │ сумма) │

│ │ Income taxed at source (enter gross │

│ │ amounts) │

├────────┬────────┬───────┼─────────┬────────┬──────┬──────┬─────┤

│Описание│ Дата │ Число │Дивиденды│ Дата │Диви- │ Диви-│Про- │

│ ценных │приобре-│ акций;│за акцию;│ начис- │денды │денды │центы│

│ бумаг │ тения │ Общий │ Ставка │ ления │ от │ от │Inte-│

│Descrip-│Date of │номинал│процента │ дивид.,│дочер-│других│rest │

│tion of │acquisi-│Number │Div. per │процен- │ ней │компа-│ │

│securi- │ tion │ of │ share │ тов │компа-│ ний │ │

│ ties │ │shares;│Interest │Date of │ нии │Divi- │ │

│Наимено-│ │ Total │rate (%) │accured │Divi- │dends │ │

│ вание │ │ par │ │of divi-│dends │from │ │

│должника│ │ value │ │ dends, │from │other │ │

│Name of │ │ │ │interest│subsi-│compa-│ │

│debtor │ │ │ │(d/m/y) │diary │nies │ │

├────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼─────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┴────────┴───────┴─────────┴────────┼──────┼──────┼─────┤

│Общий доход Total income │ │ │ │

├────────────────────────────────┬───────────┴──────┴──────┴─────┤

│ Сумма удержанного налога │ Ставка и сумма налога по │

│ (по итогам к колонкам) │ Соглашению │

│ Amount of Tax withheld │ Tax Rate and amount of Tax │

│ (on Total of column) │ under the Treaty │

├──────────┬──────────┬──────────┼──────────┬──────────┬─────────┤

│ к колонке│ к колонке│ к колонке│ к колонке│ к колонке│к колонке│

│ col. f │ col. g │ col. h │ col. f │ col. g │col. h │

│ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ i │ j │ k │ l │ m │ n │

├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌────────────────────┐

Total amount to be reimbursed └────────────────────┘

Приложения Enclosures на ________ стр.

Сумму необходимо Наименование банка Name of bank

перевести в ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

The amount is to └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

be remitted to Место (Страна, адрес)

Place (Country, address)

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Номер счета в банке

Number of the Bank account

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные дивиденды и/или проценты не извлекались через

постоянное представительство, расположенное на территории

Российской Федерации;

the above mentioned dividends and/or interest were not derived

through a permanent establishment situated within the Russian

Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (е) раздела 3 Заявления,

имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (e) of paragraph 3,

above, the recipient of the above income has been the beneficial

owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

__________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

6. Место для отметки налогового органа России

Note of the Russian Tax Authority

Подлежит возврату из бюджета:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(суммы цифрами и прописью с указанием валюты)

Начальник Госналогинспекции по ______________________________

"__" _____________ 199_ г. ______________________

(подпись)

Форма 1012DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────┐ │Отметки налогового органа │

│2-й экз. Заявителю │ │о получении Заявления │

│2-nd copy for the Claimant │ ├────────────┬─────────────┤

├──────────────────────────────────┤ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │"ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└──────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian

Federation and ___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на возврат налога с дивидендов и/или процентов от источников в

Российской Федерации

for a refund of tax withheld in Russia on

dividends and/or interest

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес FOREIGN ENTITY

и телефон) (block letters)

Authorized representative if any Полное имя Name in full

(full address, phone) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес Full

─────────────────────────────── residential address

Возврат, причитающийся за год(ы) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

Refund claimed for the year(s) └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

│199│ │+ │ │+ │ │ Страна Country

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ Инвестиции │Доходы, облагаемые у источника (брутто│

│ Capital investment │ сумма) │

│ │ Income taxed at source (enter gross │

│ │ amounts) │

├────────┬────────┬───────┼─────────┬────────┬──────┬──────┬─────┤

│Описание│ Дата │ Число │Дивиденды│ Дата │Диви- │ Диви-│Про- │

│ ценных │приобре-│ акций;│за акцию;│ начис- │денды │денды │центы│

│ бумаг │ тения │ Общий │ Ставка │ ления │ от │ от │Inte-│

│Descrip-│Date of │номинал│процента │ дивид.,│дочер-│других│rest │

│tion of │acquisi-│Number │Div. per │процен- │ ней │компа-│ │

│securi- │ tion │ of │ share │ тов │компа-│ ний │ │

│ ties │ │shares;│Interest │Date of │ нии │Divi- │ │

│Наимено-│ │ Total │rate (%) │accured │Divi- │dends │ │

│ вание │ │ par │ │of divi-│dends │from │ │

│должника│ │ value │ │ dends, │from │other │ │

│Name of │ │ │ │interest│subsi-│compa-│ │

│debtor │ │ │ │(d/m/y) │diary │nies │ │

├────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼─────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┴────────┴───────┴─────────┴────────┼──────┼──────┼─────┤

│Общий доход Total income │ │ │ │

├────────────────────────────────┬───────────┴──────┴──────┴─────┤

│ Сумма удержанного налога │ Ставка и сумма налога по │

│ (по итогам к колонкам) │ Соглашению │

│ Amount of Tax withheld │ Tax Rate and amount of Tax │

│ (on Total of column) │ under the Treaty │

├──────────┬──────────┬──────────┼──────────┬──────────┬─────────┤

│ к колонке│ к колонке│ к колонке│ к колонке│ к колонке│к колонке│

│ col. f │ col. g │ col. h │ col. f │ col. g │col. h │

│ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ i │ j │ k │ l │ m │ n │

├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌────────────────────┐

Total amount to be reimbursed └────────────────────┘

Приложения Enclosures на ________ стр.

Сумму необходимо Наименование банка Name of bank

перевести в ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

The amount is to └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

be remitted to Место (Страна, адрес)

Place (Country, address)

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Номер счета в банке

Number of the Bank account

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные дивиденды и/или проценты не извлекались через

постоянное представительство, расположенное на территории

Российской Федерации;

the above mentioned dividends and/or interest were not derived

through a permanent establishment situated within the Russian

Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (е) раздела 3 Заявления,

имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (e) of paragraph 3,

above, the recipient of the above income has been the beneficial

owner.

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

__________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

Форма 1012DT(1996)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3-й экз. в уполномоченный налоговый (финансовый) орган Заявителя│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3-rd copy for claimant's foreign Tax authority │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian

Federation and ___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на возврат налога с дивидендов и/или процентов от источников в

Российской Федерации

for a refund of tax withheld in Russia on

dividends and/or interest

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес FOREIGN ENTITY

и телефон) (block letters)

Authorized representative if any Полное имя Name in full

(full address, phone) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес Full

─────────────────────────────── residential address

Возврат, причитающийся за год(ы) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

Refund claimed for the year(s) └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

│199│ │+ │ │+ │ │ Страна Country

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ Инвестиции │Доходы, облагаемые у источника (брутто│

│ Capital investment │ сумма) │

│ │ Income taxed at source (enter gross │

│ │ amounts) │

├────────┬────────┬───────┼─────────┬────────┬──────┬──────┬─────┤

│Описание│ Дата │ Число │Дивиденды│ Дата │Диви- │ Диви-│Про- │

│ ценных │приобре-│ акций;│за акцию;│ начис- │денды │денды │центы│

│ бумаг │ тения │ Общий │ Ставка │ ления │ от │ от │Inte-│

│Descrip-│Date of │номинал│процента │ дивид.,│дочер-│других│rest │

│tion of │acquisi-│Number │Div. per │процен- │ ней │компа-│ │

│securi- │ tion │ of │ share │ тов │компа-│ ний │ │

│ ties │ │shares;│Interest │Date of │ нии │Divi- │ │

│Наимено-│ │ Total │rate (%) │accured │Divi- │dends │ │

│ вание │ │ par │ │of divi-│dends │from │ │

│должника│ │ value │ │ dends, │from │other │ │

│Name of │ │ │ │interest│subsi-│compa-│ │

│debtor │ │ │ │(d/m/y) │diary │nies │ │

├────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼─────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┴────────┴───────┴─────────┴────────┼──────┼──────┼─────┤

│Общий доход Total income │ │ │ │

├────────────────────────────────┬───────────┴──────┴──────┴─────┤

│ Сумма удержанного налога │ Ставка и сумма налога по │

│ (по итогам к колонкам) │ Соглашению │

│ Amount of Tax withheld │ Tax Rate and amount of Tax │

│ (on Total of column) │ under the Treaty │

├──────────┬──────────┬──────────┼──────────┬──────────┬─────────┤

│ к колонке│ к колонке│ к колонке│ к колонке│ к колонке│к колонке│

│ col. f │ col. g │ col. h │ col. f │ col. g │col. h │

│ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ i │ j │ k │ l │ m │ n │

├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌────────────────────┐

Total amount to be reimbursed └────────────────────┘

Приложения Enclosures на ________ стр.

Сумму необходимо Наименование банка Name of bank

перевести в ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

The amount is to └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

be remitted to Место (Страна, адрес)

Place (Country, address)

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Номер счета в банке

Number of the Bank account

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные дивиденды и/или проценты не извлекались через

постоянное представительство, расположенное на территории

Российской Федерации;

the above mentioned dividends and/or interest were not derived

through a permanent establishment situated within the Russian

Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (е) раздела 3 Заявления,

имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (e) of paragraph 3,

above, the recipient of the above income has been the beneficial

owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

__________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature