Приложение 12. Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста

КАРТА

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ

УСЛОВИЙ ТРУДА И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА

1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ______________

__________________________________________________________________

2. Специальное или воинское звание ___________________________

3. Место службы, занимаемая должность ________________________

4. Специальность (военно - учетная специальность) ____________

5. Служба по специальности (военно - учетной специальности)

(в т.ч. в данном органе внутренних дел, воинской части) __________

__________________________________________________________________

(лет, месяцев)

6. Соблюдение мер защиты: ____________________________________

6.1. Индивидуальных __________________________________________

(соблюдались, не соблюдались)

6.2. Коллективных ____________________________________________

(соблюдались, не соблюдались)

7. Характеристика условий труда:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌───┬──────────┬──────┬───────────────────────┬──────────┬───────┐

│NN │Наименова-│Выпол-│Характеристика основных│ Дополни- │ Приме-│

│п/п│ ние │няемая│факторов профвредности │ тельные │ чание │

│ │ рабочего │работа├──────┬───────┬────────┤ факторы, │ │

│ │ места │ │назва-│величи-│длитель-│ их │ │

│ │ │ │ние │ на │ ность │ величина,│ │

│ │ │ │проф- │ (кон- │воздей- │ название │ │

│ │ │ │вред- │ цент- │ствия за│ в │ │

│ │ │ │ности │ рация,│рабочую │ единицах │ │

│ │ │ │ │ уро- │ смену, │измерения,│ │

│ │ │ │ │ вень, │неделю, │ длитель- │ │

│ │ │ │ │ коли- │ месяц, │ ность │ │

│ │ │ │ │ чест- │ год │ воздей- │ │

│ │ │ │ │ во в │ │ ствия │ │

│ │ │ │ │едини- │ │за рабочую│ │

│ │ │ │ │ цах │ │ смену, │ │

│ │ │ │ │измере-│ │месяц, год│ │

│ │ │ │ │ ния) │ │ │ │

├───┼──────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼──────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

8. Заключение о воздействии на организм специалиста (военного

специалиста) факторов профвредности в процессе производственной

(служебной) деятельности (систематически, периодически, в

экстремальных условиях)

М.П. Начальник органа

внутренних дел _________________________________

(командир (специальное или воинское звание,

воинской части) подпись, фамилия, инициалы)

Начальник медицинской службы Врач - специалист санитарно -

____________________________ эпидемиологического учреждения

(специальное или воинское _________________________________

____________________________ (специальное или воинское

звание, подпись, фамилия, _________________________________

____________________________ звание, подпись, фамилия,

инициалы) _________________________________

инициалы)

"__" _____________ 199_ г.