Приложение 12
к Инструкции
КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики условий
труда и рабочего места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет)  

2. Специальное или воинское звание  

3. Место службы, занимаемая должность  

4. Специальность (военно-учетная специальность)  

5. Служба по специальности (военно-учетной специальности) (в т.ч. в данном органе внутренних дел, воинской части)  
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты:  

6.1. Индивидуальных  
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных  
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:

№ п/п	Наименование рабочего места	Выполняемая работа	Характеристика основных факторов профвредности	Дополнительные факторы, их величина, название в единицах измерения, длительность воздействия за рабочую смену, месяц, год	Примечание	
			Название профвредности	Величина (концентрация, уровень, количество в единицах измерения)	Длительность воздействия за рабочую смену, неделю, месяц, год			
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								

								

								
8. Заключение о воздействии на организм специалиста (военного специалиста) факторов профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности (систематически, периодически, в экстремальных условиях)

М.П.	Начальник органа
внутренних дел
(командир воинской части)		
		(специальное или воинское звание)	
					
		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Начальник медицинской
службы		Врач-специалист санитарно-эпидемиологического учреждения	
			
(специальное или воинское звание)		(специальное или воинское звание)	
							
(подпись)		(фамилия, инициалы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		г. 	
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше “Для служебного пользования”.
2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.