Статьи 41 - 50

Пояснение к статье 41

Заключение о нуждаемости лица рядового и начальствующего состава в отпуске по болезни после перенесенного острого, обострения хронического заболевания, травмы уха, сосцевидного отростка или хирургического лечения может быть вынесено после окончания стационарного или амбулаторного лечения в зависимости от общего состояния и при условии, что специальное лечение закончено, но для полного восстановления работоспособности больного требуется срок не менее одного месяца.

Пояснение к статье 42

К пункту "а" наряду с заболеваниями сердечно - сосудистой системы с расстройством общего кровообращения III стадии относятся:

- комбинированные и сочетанные приобретенные пороки сердца, независимо от стадии нарушения общего кровообращения;

- аортальные пороки сердца;

- обширная облитерация перикарда;

- сочетание нарушения общего кровообращения II стадии и коронарного кровообращения II степени;

- изолированный стеноз левого атриовентикулярного отверстия;

- застойная и констриктивная кардиомиопатия;

- последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца при наличии недостаточности общего кровообращения;

- отдельные стойкие неподдающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная АV-блокада, политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии).

К пункту "б" относятся заболевания сердца, сопровождающиеся недостаточностью общего кровообращения II стадии. Лица со стойкими нарушениями ритма сердца и проводимости, а также с пароксизмальными тахиаритмиями при различных заболеваниях сердечно - сосудистой системы освидетельствуются по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от стадии недостаточности общего и (или) степени недостаточности коронарного кровообращения.

К стойким нарушениям ритма сердца относятся аритмии, требующие антиаритмической терапии и возобновляющиеся после прекращения лечения, или рефрактерные к нему; синдром WPW.

К стойким нарушениям проводимости относятся постоянные (фиксированные) или перемежающиеся (интермитирующие) формы АV-блокады I и II степени, полные блокады ножек пучка Гиса, синдром слабости синусового узла.

Функциональная (вагусная) AV-блокада I степени (нормализация AV-проводимости возникает при физической нагрузке или после внутривенного введения 0,5 - 1 мг атропина-сульфата), неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром CLC не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы, поступлению в средние училища и милицейские колледжи, учебные заведения.

Освидетельствуемые по графам I, II Расписания болезней с изолированными приобретенными пороками сердца (за исключением указанных в пункте "а" данной статьи), при недостаточности общего кровообращения или без нее, освидетельствуются по пункту "б" или "в".

К пункту "в" относятся повторные атаки ревматизма, первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца и проводимости и (или) недостаточностью общего кровообращения I стадии, а также гипертрофическая кардиомиопатия без недостаточности кровообращения. По этому же пункту проводится освидетельствование после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца при отсутствии недостаточности общего кровообращения.

Недостаточность общего кровообращения I стадии должна быть объективизирована кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми функциональными пробами.

Граждане, поступающие на службу, перенесшие первичный активный ревматизм, по статье 48 Расписания болезней признаются временно негодными к службе на 12 месяцев после выписки из медицинского учреждения. В последующем, при отсутствии признаков поражения сердца и других органов, они освидетельствуются по пункту "г" настоящей статьи. Лица рядового и младшего начальствующего состава, освидетельствуемые по графе II Расписания болезней, перенесшие первичный активный ревматизм, по пункту "в" настоящей статьи признаются ограниченно годными к военной службе.

К пункту "г" относятся стойко компенсированные исходы заболеваний мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца без недостаточности кровообращения и стойких нарушений ритма сердца и проводимости.

Перенесенные неревматические миокардиты без исхода в миокардиосклероз и при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют поступлению в средние училища и милицейские колледжи, учебные заведения.

Пояснение к статье 43

К пункту "а" относятся медленно прогрессирующая форма гипертонической болезни III стадии и быстро прогрессирующая (злокачественная) форма гипертонической болезни.

Третья стадия гипертонической болезни характеризуется стабильно высокими показателями артериального давления, в первую очередь диастолического (115 мм рт. ст. и выше) и систолического (210 - 230 мм рт. ст. и выше); показатели артериального давления могут быть снижены у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. В клинической картине преобладают тяжелые сосудистые расстройства, обусловленные атеросклерозом сосудов сердца, мозга, почек и глазного дна с развитием необратимых и малообратимых изменений (левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, ангиоретинопатия, снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, гематурия, протеинурия) с резким нарушением функций органов и систем.

При тяжелых осложнениях гипертонической болезни, вызывающих нарушения функций других органов и систем, следует также применять соответствующие статьи Расписания болезней.

К пункту "б" относится гипертоническая болезнь II стадии со стойко повышенными показателями артериального давления, не достигающими нормальных цифр без проведения постоянной медикаментозной терапии. Вторая стадия гипертонической болезни характеризуется гипертрофией миокарда левого желудочка с признаками его перегрузки, гипоксии или ишемии, выявляемой как посредством клинических данных, так и при проведении инструментальных исследований и дозированных нагрузочных проб. Характерными признаками II стадии гипертонической болезни являются, наряду с кардиальными, церебральные расстройства, динамические нарушения мозгового кровообращения с преходящими двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами. Функции органов и систем умеренно нарушены.

К пункту "в" относится гипертоническая болезнь I стадии, которая характеризуется повышением артериального давления (в покое): диастолического от 95 до 104 мм рт. ст., систолического от 160 до 179 мм рт. ст. Артериальное давление лабильно, заметно меняется в течение суток. Периодически могут возникать подъемы артериального давления выше указанных цифр. Спонтанная нормализация артериального давления возможна (во время отдыха, пребывания больного в отпуске), но она непродолжительна, наступает медленно. В клинической картине обычно отсутствуют органические изменения со стороны сердца, головного мозга, почек. Изменения на глазном дне непостоянны. Функции органов и систем нарушены незначительно или не нарушены.

Диагноз гипертонической болезни у освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней должен быть подтвержден стационарным обследованием и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев. При впервые выявленной артериальной гипертензии с вышеуказанными показателями артериального давления и недостаточном сроке наблюдения за больным диагноз гипертонической болезни I стадии должен быть подтвержден в специализированном кардиологическом отделении.

В каждом случае гипертонической болезни проводится дифференциальная диагностика с симптоматическими гипертензиями. Лица с симптоматической артериальной гипертензией освидетельствуются по основному заболеванию.

Пояснение к статье 44

К пункту "а" этой статьи относятся:

- нарушения коронарного кровообращения III степени;

- сочетание нарушения коронарного кровообращения II степени и общего кровообращения II стадии.

К этому же пункту относятся (независимо от степени выраженности коронарной недостаточности и состояния кровообращения):

- аневризма сердца или крупноочаговый кардиосклероз, развившийся в результате обширного трансмурального или повторных инфарктов миокарда;

- отдельные стойкие, не поддающиеся лечению, формы нарушения ритма и проводимости сердца (полная АV-блокада, пароксизмальные тахиаритмии, политопная желудочковая экстрасистолия) вследствие ишемической болезни сердца.

Степень коронарной недостаточности должна быть объективизирована:

- при коронарной недостаточности II степени - анамнезом (учащение приступов стенокардии, на фоне которых возникают преходящие очаговые изменения миокарда или инфаркт миокарда), данными обследования (снижение толерантности к физической нагрузке и стойкие или преходящие изменения на ЭКГ - смещение сегмента ST по ишемическому типу, снижение или инверсия зубца T, возникновение нарушений ритма сердца и проводимости). При коронарографии выявляется окклюзия или выраженный стеноз (более 75 процентов) одной крупной коронарной артерии;

- при коронарной недостаточности III степени - анамнезом (приступы стенокардии возникают до 10 - 15 раз в сутки под влиянием незначительного напряжения, нередко в покое, ночью во время сна, иногда сопровождаются сердечной астмой); на ЭКГ - выраженные изменения миокарда с расстройством ритма и проводимости, при велоэргометрии - толерантность к физической нагрузке низкая, на ЭКГ - смещение сегмента ST книзу на 2 мм и более или подъем ST, инверсия T, восстановительный период более 10 мин. При коронарографии - распространенный стенозирующий процесс или поражение ствола левой коронарной артерии более 50 процентов; высокое изолированное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Лица рядового и начальствующего состава, освидетельствуемые по графе III Расписания болезней, после имплантации искусственного водителя ритма, перенесшие аорто - коронарное шунтирование, по пункту "а" признаются негодными к военной службе. В отдельных случаях при этих состояниях лица среднего, старшего и высшего начальствующего состава, не достигшие предельного возраста пребывания на службе, при сохраненной способности исполнять служебные обязанности могут быть освидетельствованы по пункту "б".

Пояснение к статье 45

По показаниям освидетельствуемым по всем графам Расписания болезней предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него категория годности к службе определяется в зависимости от выраженности патологического процесса.

К пункту "а" относятся артериальные и артериовенозные аневризмы магистральных сосудов; облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбангиит, аортоартериит при декомпенсированных ишемиях конечностей (гангренозно - некротическая стадия, характеризующаяся постоянными болями и отечностью в дистальных отделах конечностей, выраженной гипотрофией мышц голеней, длительно незаживающими трофическими язвами, склонностью к переходу в гангрену); атеросклероз брюшной аорты с частичной или полной облитерацией просвета ее висцеральных ветвей, подвздошных артерий с резким нарушением функций органов и дистального кровообращения; тромбоз воротной или полой вены; часто рецидивирующий тромбофлебит, флеботромбоз, посттромботическая и варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венной недостаточности IV степени (недостаточность клапанов глубоких, подкожных и коммуникантных вен с наличием постоянной отечности, гиперпигментации и истончения кожи, индурации, дерматита или язв); слоновость (лимфодема) IV степени; ангиотрофоневрозы III стадии (гангренозно - некротической); последствия реконструктивных операций на крупных магистральных (аорта, подвздошная, бедренная, брахиоцефальная артерии, воротная или полая вена) и периферических сосудах при сохраняющемся выраженном нарушении кровообращения и прогрессирующем течении заболевания.

К пункту "б" относятся облитерирующий эндартериит, тромбангиит, аортоартериит и атеросклероз сосудов нижних конечностей II стадии (ишемической, при которой отмечается перемежающая хромота, бледность, истончение и сухость кожи голеней и стоп, утолщение, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, заметная гипотрофия мышц голеней, кожа стоп холодная на ощупь, пульс на задней большеберцовой артерии резко ослаблен и нередко отсутствует, возможен ишемический неврит седалищного нерва); посттромбофлебитическая или варикозная болезнь с наличием хронической венной недостаточности III степени (отечность стоп и голеней, не исчезающая полностью за период ночного отдыха, зуд, гиперпигментация, истончение кожи); слоновость (лимфодема) III степени; ангиотрофоневрозы II стадии с продолжительным болевым синдромом, посинением пальцев, скованностью движений на холоде при безуспешном повторном стационарном лечении; последствия реконструктивных операций на магистральных и периферических сосудах с незначительным нарушением кровообращения; варикозное расширение вен семенного канатика III степени (канатик опускается ниже нижнего полюса атрофированного яичка, имеется постоянный болевой синдром, нарушение сперматогенеза, протеинурия, гематурия). Лица рядового и начальствующего состава при наличии варикозного расширения вен семенного канатика III степени освидетельствуются по пункту "в".

К пункту "в" относятся облитерирующий эндартериит, тромбангиит, атеросклероз сосудов нижних конечностей I стадии (характеризуется наличием повышенной утомляемости нижних конечностей, зябкости стоп, неопределенных мышечных болей в конечностях при перемене погоды, парестезий типа "ползания мурашек", жжения в области подошв, судорог в икроножных мышцах; все эти симптомы непостоянны: объективно отмечается бледность и цианоз кожи дистальных отделов стоп, пальцы холодны на ощупь, пульс на задней большеберцовой артерии ослаблен; при реовазографии выявляется длительный спазм магистральных артерий и низкий реографический индекс; при приеме нитроглицерина кровенаполнение улучшается, реографический индекс повышается); посттромботическая или варикозная болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венной недостаточности II степени (периодическая отечность стоп и голеней после длительной ходьбы или стояния, исчезающая за период ночного или дневного отдыха); слоновость (лимфодема) II степени; рецидивное (после повторного хирургического лечения) варикозное расширение вен семенного канатика II степени; если освидетельствуемый отказывается от дальнейшего лечения (для освидетельствуемых по графе III Расписания болезней, кроме граждан, поступающих на службу, применяется пункт "г"). Однократный рецидив варикозного расширения вен семенного канатика не является основанием для применения пункта "в". При варикозном расширении вен семенного канатика II степени канатик опускается ниже верхнего полюса яичка, атрофии яичка нет.

К пункту "г" относятся варикозная болезнь нижних конечностей без признаков венной недостаточности (I степень), слоновость (лимфодема) I степени (незначительный отек тыла стопы, уменьшающийся или исчезающий за период ночного или дневного отдыха); варикозное расширение вен семенного канатика I и II степени; ангиотрофоневрозы I стадии.

Расширение вен нижних конечностей на отдельных участках в виде цилиндрических или извитых эластических выпячиваний без признаков венной недостаточности не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует прохождению службы, поступлению в средние училища и милицейские колледжи, учебные заведения.

После ранений и других повреждений крупных магистральных артерий с полным восстановлением кровообращения и функций в отношении граждан, поступающих на службу, лиц рядового и младшего начальствующего состава в первые три года службы применяется пункт "в", а лиц рядового и начальствующего состава, освидетельствуемых по графе III Расписания болезней, - пункт "г".

Диагноз заболеваний и последствий повреждений сосудов должен отражать стадию процесса и степень функциональных нарушений. Экспертное заключение выносится после обследования с применением методов, дающих объективные показатели (реовазография с нитроглицериновой пробой, ангио-, флебо-, лимфография и др.).

Пояснение к статье 46

При наличии показаний освидетельствуемым по всем графам предлагается хирургическое или консервативное лечение. В случае неудовлетворительных результатов лечения или отказе от него освидетельствование проводится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от выраженности вторичной анемии и частоты обострений.

К частым обострениям геморроя относятся случаи, когда освидетельствуемый 3 и более раз в году находится на стационарном лечении с длительными (1 месяц и более) сроками госпитализации по поводу кровотечения, тромбоза и воспаления II - III степени или выпадения геморроидальных узлов, а также когда заболевание осложняется повторными кровотечениями, требующими стационарного лечения.

Пояснение к статье 47

Для нейроциркуляторной дистонии характерен синдром вегетативно - сосудистых расстройств с неадекватной реакцией артериального давления на какие-либо раздражители. Нейроциркуляторную дистонию гипотензивного типа следует отличать от физиологической гипотонии здоровых людей, которые не предъявляют никаких жалоб, сохраняют трудоспособность и способность исполнять служебные обязанности при показателях артериального давления 90/50 - 100/60 мм рт. ст. Такие лица признаются годными к службе. Во всех случаях следует исключить симптоматическую гипотонию, обусловленную болезнями эндокринной системы, желудочно - кишечного тракта, легких и др.

Диагноз нейроциркуляторной дистонии у освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней должен быть установлен при стационарном обследовании с участием невропатолога, окулиста, а при необходимости - врачей других специальностей.

К пункту "а" относится нейроциркуляторная дистония:

- гипертезивного типа с лабильностью артериального давления, при наличии постоянных жалоб и стойких резко выраженных вегетативно - сосудистых расстройств, не поддающихся лечению и значительно снижающих трудоспособность и способность исполнять служебные обязанности;

- гипотензивного типа со стойкой фиксацией артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. при наличии постоянных жалоб, стойких резко выраженных вегетативно - сосудистых расстройств, стойкого нарушения сердечного ритма, не поддающихся лечению и значительно снижающих трудоспособность и способность исполнять служебные обязанности;

- кардиального типа при наличии стойких кардиалгий, сопровождающихся выраженными вегетативно - сосудистыми расстройствами, стойкими нарушениями ритма сердца при безуспешности повторного стационарного лечения (характеристика стойких нарушений ритма сердца приведена в пояснениях к статье 42 Расписания болезней).

К пункту "б" относится нейроциркуляторная дистония любого типа с умеренно выраженными проявлениями, в том числе преходящими нарушениями ритма сердца, не снижающими трудоспособность и способность исполнять служебные обязанности.

При наличии 5 и более экстрасистол в минуту необходимо стационарное обследование.

Редкие одиночные экстрасистолы покоя и синусовая аритмия функционального характера не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы, поступлению в средние училища и милицейские колледжи, учебные заведения.

При нарушениях сердечного ритма вследствие органических изменений миокарда (воспалительного, дистрофического или другого характера) освидетельствование проводится по статье 42 Расписания болезней.

Пояснение к статье 48

Лица рядового и младшего начальствующего состава в первые три года службы признаются временно негодными к военной службе в случаях, когда у них по завершении стационарного лечения по поводу неревматических миокардитов не выявлено стойких и объективных признаков поражения сердца (недостаточность кровообращения, различные формы нарушения ритма сердца и проводимости).

Граждане, поступающие на службу после перенесенного неревматического миокардита, признаются временно негодными к службе на 6 месяцев после выписки из медицинского учреждения.

Заключение о нуждаемости в отпуске по болезни лиц рядового и начальствующего состава выносится после активного ревматизма, неревматических миокардитов, инфаркта миокарда, а также после операции на сердце, коронарных сосудах, крупных магистральных и периферических сосудах с нарушением функций временного характера, когда для завершения реабилитационного лечения и полного восстановления способности исполнять служебные обязанности требуется срок не менее месяца.

После обострения хронической ишемической болезни сердца (затяжные приступы стенокардии, преходящие нарушения ритма сердца и проводимости, преходящие формы сердечной недостаточности), гипертонической болезни (состояние после гипертонических кризов), электроимпульсной терапии при купировании аритмий сердца в отношении лиц рядового и начальствующего состава, освидетельствуемых по графе III Расписания болезней, КЭК медицинского учреждения выносится заключение о нуждаемости в освобождении от исполнения служебных обязанностей.

Пояснение к статье 49

К пункту "а" относятся хронические гнойные или полипозные синуиты, протекающие с частыми (2 и более в год) обострениями и трудопотерями и сопровождающиеся гипертрофическими или атрофическими изменениями слизистой оболочки носа и нарушением носового дыхания.

Диагноз хронического гнойного заболевания околоносовых пазух должен быть подтвержден риноскопическими данными (гнойные выделения), рентгенографией пазух в двух проекциях, а для верхнечелюстной пазухи, кроме того, пробным проколом.

К пункту "в" относятся хронические негнойные заболевания околоносовых пазух (катаральные, серозные, вазомоторные и другие негнойные формы синуитов) без признаков дистрофии тканей верхних дыхательных путей и частых обострений, связанных с трудопотерями.

Искривление носовой перегородки при свободном носовом дыхании, нестойкие субатрофические явления слизистой верхних дыхательных путей, пристеночное утолщение слизистой верхнечелюстных пазух, если при диагностической пункции не получено гноя или транссудата и сохранена проходимость устья верхнечелюстной пазухи, а также остаточные явления после операции на околоносовых пазухах (линейный рубец переходной складки преддверия рта, соустье оперированной пазухи с носовой полостью или вуаль на рентгенограмме) не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы, поступлению в средние училища и милицейские колледжи, учебные заведения.

Под хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует понимать форму хронического тонзиллита, характеризующуюся частыми обострениями (2 и более в год), наличием тонзиллогенной интоксикации (субфебрилитет, быстрая утомляемость, вялость, недомогание), вовлечением в воспалительный процесс околоминдаликовой ткани, регионарных лимфоузлов (паратонзиллярный абсцесс, регионарный лимфаденит).

К объективным признакам хронического декомпенсированного тонзиллита относятся: выделение гноя или казеозных пробок из лакун при надавливании шпателем на миндалину или при ее зондировании, грубые рубцы на небных миндалинах, гиперемия и отечность небных дужек и сращение их с миндалинами, наличие в подэпителиальном слое нагноившихся фолликулов, увеличение лимфатических узлов по переднему краю грудинно - ключично - сосковых мышц.

Другие формы хронического тонзиллита не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы, поступлению в средние училища и милицейские колледжи, учебные заведения.

Стойкий и резкий характер нарушения барофункции уха определяется по данным повторных исследований с помощью ушной манометрии. В сомнительных случаях производится манометрия с помощью продувания ушей. Наиболее достоверные данные получаются при дополнительном функциональном исследовании в барокамере (рекомпрессионной камере).

Граждане, поступающие на службу в подразделения государственной противопожарной службы на должности, предусматривающие работу с применением кислородных изолирующих противогазов и дыхательных аппаратов со сжатым воздухом, признаются годными к службе при наличии у них хорошей проходимости слуховой трубы (барофункция I и II степени), а со стойкой барофункцией III степени признаются негодными.

При стойкой барофункции III степени годность к службе лиц рядового и начальствующего состава, проходящих службу в подразделениях государственной противопожарной службы на должностях, предусматривающих применение кислородных изолирующих противогазов и дыхательных аппаратов со сжатым воздухом, определяется индивидуально, а при барофункции IV степени они признаются негодными.

Нарушение барофункции околоносовых пазух устанавливается на основании жалоб освидетельствуемого, состояния носовой полости, данных медицинских и служебных характеристик.

Пояснение к статье 50

Статья предусматривает заболевания, последствия повреждений гортани или шейного отдела трахеи при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него.

К пункту "а" относятся стойкое отсутствие голосообразования, дыхания через естественные дыхательные пути, разделительной функции.

К пункту "б" относятся стойкое затруднение дыхания с дыхательной недостаточностью II степени по обструктивному типу, стойкое затруднение голосообразования (охриплость, снижение звучности голоса).

К пункту "в" относится затруднение дыхания с дыхательной недостаточностью I степени по обструктивному типу.