Приложение 4. Акт медицинского освидетельствования \ КонсультантПлюс

__________________________________________________________________

(наименование военно - врачебной комиссии)

АКТ N ____

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

1. Паспортная часть

1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Год рождения ___________ 1.3. Образование _______________

1.4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно -

учетная специальность ____________________________________________

1.5. В Вооруженных Силах и других войсках служил

с ____________ по ____________

(месяц, год) (месяц, год)

1.6. В системе МВД служил с ______________ по ________________

(месяц, год) (месяц, год)

причина увольнения _______________________________________________

1.7. Специальное или воинское звание _________________________

Место службы и должность _________________________________________

1.8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________

1.9. Когда и где лечился _____________________________________

1.10. Признавался ли инвалидом ___________, какой группы _____

(да, нет)

с ____ г. по ______ г., по какому заболеванию ____________________

__________________________________________________________________

1.11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК,

ОВВК, ВВК) ____________, в _______________________________________

(да, нет)

______________, в каком году ____________, где ___________________

__________________________________________________________________

1.12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе

__________________________

(годным, негодным)

1.13. Домашний адрес и телефон _______________________________

__________________________________________________________________

1.14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для

военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские

документы.

Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю

собственной подписью.

____________________ "__" _________________ 199_ г.

(подпись)

Проверил секретарь ВВК ___________________________

(подпись)

2. Медицинская часть акта

2.1. Сведения военного билета о годности к военной службе и

категории предназначения _________________________________________

(дата выдачи, кем выдан;

__________________________________________________________________

дата заключения ВВК Министерства обороны и других войск

__________________________________________________________________

о категории годности к военной службе: статья Расписания болезней

__________________________________________________________________

действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения

__________________________________________________________________

о военно - врачебной экспертизе) или категория предназначения)

2.2. Жалобы __________________________________________________

__________________________________________________________________

2.3. Анамнез

2.3.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные

болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические

болезни, ревматизм) ______________________________________________

Наследственность (отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ _________________________

2.3.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и

когда ____________________________________________________________

2.3.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при

каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________

__________________________________________________________________

2.3.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ________________

(пьет редко

__________________________________________________________________

или часто, допьяна, опохмеляется и т.п.)

2.3.5. Начало и течение основных заболеваний _________________

__________________________________________________________________

(лицам, уволенным из Вооруженных Сил Российской Федерации и

__________________________________________________________________

других войск, указать диагноз и заключение о категории годности к

__________________________________________________________________

военной службе (статью и графу Расписания болезней действовавшего

__________________________________________________________________

на период увольнения приказа и заключение о причинной связи увечья

__________________________________________________________________

(ранения, травмы, контузии) или заболевания))

2.4. Данные объективного исследования

2.4.1. Антропометрические данные:

Рост ___ см. Масса тела _______ кг. Окружность груди:

спокойно ___ см, вдох ____ см, выдох _____ см.

Динамометрия: правая кисть ____ , левая кисть ___ , становая __ .

2.4.2. Хирург

Общее физическое развитие ________________________________________

Кожа и видимые слизистые _________________________________________

Лимфатические узлы _______________________________________________

Мышечная система _________________________________________________

Костная система и суставы ________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.3. Терапевт

Питание __________________________________________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

Видимые слизистые ________________________________________________

Эндокринная система ______________________________________________

Сердечно - сосудистая система: сердце: границы ___________________

__________________________________________________________________

тоны: ____________________________________________________________

┌───────────────┬────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ Функциональная│ В покое│ После физической│ Через 2 минуты │

│ проба │ сидя │ нагрузки - 15 │ после физической │

│ │ │ приседаний │ нагрузки │

├───────────────┼────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ ├────────┴─────────────────┴──────────────────┤

│ Пульс │ (частота в 1 минуту, характер) │

├───────────────┼────────┬─────────────────┬──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────────┼────────┼─────────────────┼──────────────────┤

Артериальное ├────────┼─────────────────┼──────────────────┤

давление └────────┴─────────────────┴──────────────────┘

Органы дыхания ___________________________________________________

(указать число дыханий в 1 мин.,

__________________________________________________________________

характер дыхания)

__________________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.4. Невропатолог

Черепно - мозговые нервы _________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.5. Психиатр

Восприятие _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Интеллектуально - мнестическая сфера _____________________________

__________________________________________________________________

Эмоционально - волевая сфера _____________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.6. Офтальмолог

Цветоощущение ____________________________________________________

┌─────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┐

│ │ Правый глаз │ Левый глаз │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Острота зрения без коррекции │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Острота зрения с коррекцией │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Рефракция скиаскопически │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Бинокулярное зрение │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Ближайшая точка ясного зрения│ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Слезные пути │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Веки и конъюнктивы │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Положение и подвижность │ │ │

│глазных яблок │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Зрачки и их реакция │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Оптические среды │ │ │

├─────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Глазное дно │ │ │

└─────────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┘

Диагноз __________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.7. Оториноларинголог

Речь

┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│ │ Справа │ Слева │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Носовое дыхание │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Обоняние │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Шепотная речь │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Барофункция уха │ │ │

└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

Функция вестибулярного аппарата __________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.8. Стоматолог

Прикус ___________________________________________________________

Слизистая полости рта ____________________________________________

Зубы _____________________________________________________________

Десны ____________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.9. Дерматовенеролог

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.4.10. Гинеколог

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________

__________________________________________________________________

2.5. Данные рентгенологического (флюорографического),

лабораторного и других исследований, а также заключения врачей

других специальностей ____________________________________________

__________________________________________________________________

2.6. Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи

заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________

__________________________________________________________________

3. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной

службе), годности к службе в должности (по военно - учетной

специальности) и др.

На основании статьи _______ графы _______ Расписания болезней

и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом

МВД России от "2" октября 1995 г. N 370) (нужное записать) ______

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих,

__________________________________________________________________

вид транспорта и порядок проезда)

Примечание ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель ВВК ___________________________

Врачи - специалисты:

Гербовая ___________________________

печать ___________________________

___________________________

"__" ________ 19__ г. ___________________________