Приложение 3. Акт исследования состояния здоровья

Угловой штамп

учреждения здравоохранения,

медицинского или военно -

медицинского учреждения

АКТ N ______

ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________

находился по направлению военно - врачебной комиссии _____________

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

от "__" ___________________ 199_ г. N ___________ на стационарном,

амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________

(наименование

__________________________________________________________________

учреждения здравоохранения, медицинского, военно - медицинского

учреждения)

с ____________ по ____________ 199_ г.

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач (начальник) учреждения здравоохранения

(медицинского, военно - медицинского учреждения)

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Заведующий (начальник) отделения

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Врач, проводивший обследование

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 199_ г.

Почтовый адрес учреждения здравоохранения, медицинского,

военно - медицинского учреждения _________________________________

Примечание. Объем записей врачей - специалистов при

необходимости не должен ограничиваться отведенным количеством

строк при соблюдении общей последовательности записей.