Приложение 4 к Инструкции

(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ №		
медицинского освидетельствования
1. Паспортная часть
1.1. Фамилия, имя, отчество  

1.2. Год рождения		1.3. Образование		
1.4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность

1.5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	
1.6. В системе МВД служил с		по		
	(месяц, год)		(месяц, год)	
причина увольнения  

1.7. Специальное или воинское звание  

Место службы и должность  

1.8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев  

1.9. Когда и где лечился  

1.10. Признавался ли инвалидом		, какой группы		с		г. по		г.,	
	(да, нет)								
по какому заболеванию  

1.11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)  		,
(да, нет)
в  		,

в каком году		, где		
1.12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе  	
(годным, не годным)
1.13. Домашний адрес и телефон  

1.14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
	“		”		200		г.	
(подпись)								
Проверил секретарь ВВК  	
(подпись)
2. Медицинская часть акта
2.1. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории предназначения

(дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства обороны и других войск

о категории годности к военной службе: статья Расписания болезней, действовавшего

на период освидетельствования приказа (Положения о военно-врачебной экспертизе),

или категория предназначения)
2.2. Жалобы  

2.3. Анамнез
2.3.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм)  

Наследственность (отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ  

2.3.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда  

2.3.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту  

2.3.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)  
(пьет редко или часто,

допьяна, опохмеляется и т.п.)
2.3.5. Начало и течение основных заболеваний  
(лицам, уволенным из

Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск,

указать диагноз и заключение о категории годности к военной  службе

(статью и графу Расписания болезней, действовавшего на период увольнения

приказа, и заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания))
2.4. Данные объективного исследования
2.4.1. Антропометрические данные:
Рост		 см.	Масса тела		 кг. 	Окружность груди:  спокойно		см,	
вдох		 см,	выдох		см.	
Динамометрия:  правая кисть		, левая кисть		, становая		.	
2.4.2. Хирург
Общее физическое развитие  

Кожа и видимые слизистые  

Лимфатические узлы  

Мышечная система  

Костная система и суставы  

Периферические сосуды  

Мочеполовая система  

Анус и прямая кишка  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.3. Терапевт
Питание  

Кожные покровы  

Видимые слизистые  

Эндокринная система  

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы  

тоны:  

Функциональная проба	В покое
сидя	После физической нагрузки – 15 приседаний	Через 2 минуты после физической нагрузки	
Пульс				
	(частота в 1 минуту, характер)	
				
Артериальное давление				
				
Органы дыхания  
(указать число дыханий в 1 мин., характер дыхания)

Органы пищеварения  

Печень  

Селезенка  

Почки  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы  

Двигательная сфера  

Рефлексы  

Чувствительность  

Вегетативная нервная система  

Диагноз  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.5. Психиатр
Восприятие  

Интеллектуально-мнестическая сфера  

Эмоционально-волевая сфера  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.6. Офтальмолог
Цветоощущение  

	Правый глаз	Левый глаз	
Острота зрения без коррекции			
Острота зрения с коррекцией			
Рефракция скиаскопически			
Бинокулярное зрение			
Ближайшая точка ясного зрения			
Слезные пути			
Веки и конъюнктивы			
Положение и подвижность глазных яблок			
Зрачки и их реакция			
Оптические среды			
Глазное дно			
Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.7. Оториноларинголог
Речь  

	Справа	Слева	
Носовое дыхание			
Обоняние			
Шепотная речь			
Барофункция уха			
Функция вестибулярного аппарата  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.8. Стоматолог
Прикус  

Слизистая полости рта  

Зубы  

Десны  

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.9. Дерматовенеролог

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.4.10. Гинеколог

Диагноз  

Заключение  

Дата, подпись, фамилия, инициалы  

2.5. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей  

2.6. Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии)  

3. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе), годности к службе в должности (по военно-учетной специальности) и др.
На основании статьи		графы		Расписания болезней и ТДТ (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 года № 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом МВД России от 2 октября 1995 года № 370) (нужное записать)  

(указать заключение комиссии)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)
Примечание  

Председатель ВВК  

Гербовая
печать	Врачи-специалисты:	

		
“		”		20		 г.