Внимание! Текст документа приведен по состоянию на 22.02.2022. Актуальную информацию см. на сайте Роскомнадзора https://rkn.gov.ru/activity/connection/license/.
<Информация> Роскомнадзора "Лицензирование деятельности в области оказания услуг связи"

Приложение N 4.2. Заявление о переоформлении лицензии в результате изменений реквизитов лицензиата, указанных в лицензии

Приложение N 4.2

Заявление

о переоформлении лицензии в результате изменений реквизитов

лицензиата, указанных в лицензии

_________________ (лицензиат) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N _______ в результате изменения реквизитов лицензиата, указанных в лицензии, в соответствии с пунктом 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

1. Новые сведения о лицензиате:

2. Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица) или в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя):

3. Форма уведомления о предоставлении лицензии:

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

4. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:

(да/нет)

5. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

6. Адрес электронной почты (при наличии)

7. Почтовый адрес (при наличии):

Лицензиат

(должность, Ф.И.О. полностью)

Подпись лицензиата

МП

(при наличии)

Приложение N 4.1. Заявление о переоформлении лицензии в результате реорганизации юридического лица в форме преобразования Приложение N 4.3. Заявление о переоформлении лицензии на правопреемника