Внимание! Текст документа приведен по состоянию на 22.02.2022. Актуальную информацию см. на сайте Роскомнадзора https://rkn.gov.ru/activity/connection/license/.
<Информация> Роскомнадзора "Лицензирование деятельности в области оказания услуг связи"

Приложение N 1.2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

Приложение N 1.2

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

в области оказания услуг связи

1. Соискатель лицензии:

(фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адрес регистрации по месту пребывания (жительства):

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Страховой номер индивидуального страхового счета (СНИЛС)

Телефон:

Адрес электронной почты (при наличии)

Почтовый адрес (при наличии):

2. Наименование услуги связи:

(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2385)

3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи

4. Категория сети связи:

(согласно ст. 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:

(согласно ст. 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

6. Форма уведомления о предоставлении лицензии:

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

7. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:

(да/нет)

8. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:

(на бумажном носителе/в форме электронного документа)

Соискатель лицензии

(должность, Ф.И.О. полностью)

Подпись соискателя

МП

(при наличии)

Рекомендуется также указать:

- реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии;

- реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам (при представлении услуги связи с использованием радиочастотного спектра);

- номер, дату предоставления и срок действия лицензии (лицензий) на телевизионное вещание и (или) радиовещание (при намерении оказывать услуги связи для целей эфирного наземного или непосредственного спутникового вещания);

- реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем (в случае отсутствия собственной лицензии на вещание).

Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи Приложение N 2.1. Образец заполнения платежного поручения для уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии (с 1 января 2021 года)