Приложение № 1.2
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
1. Соискатель лицензии:		
	(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)	
Адрес регистрации по месту пребывания (жительства):		

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
	(серия, номер, дата выдачи паспорта гражданина Российской Федерации, кем выдан)	
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		
Идентификационный номер 
налогоплательщика		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		
Страховой номер индивидуального страхового счета (СНИЛС)		
Телефон:		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Почтовый адрес (при наличии):		
2. Наименование услуги связи:		
	(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2385)	
3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи		
		
4. Категория сети связи:		
	(согласно ст. 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г.
№ 126-ФЗ “О связи”)	
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:		
	(согласно ст. 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г.
№ 126-ФЗ “О связи”)	
6. Форма уведомления о предоставлении лицензии:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	
7. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(да/нет)	
8. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:		
	(на бумажном носителе/в форме электронного документа)	
Соискатель	Подпись соискателя
(должность, Ф.И.О. полностью)
			
	М.П.
(при наличии)		
Рекомендуется также указать:
- реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии;
- реквизиты решения Государственной комиссии по радиочастотам (при представлении услуги связи с использованием радиочастотного спектра);
- номер, дату предоставления и срок действия лицензии (лицензий) на телевизионное вещание и (или) радиовещание (при намерении оказывать услуги связи для целей эфирного наземного или непосредственного спутникового вещания);
- реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем (в случае отсутствия собственной лицензии на вещание).