Приложение N 1. Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в стационарных медицинских организациях

ИНФОРМАЦИЯ

по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные

препараты в стационарных медицинских организациях

_______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 200_ г.

(отчетный период)

┌────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────────┐

│Между- │Торговое │Органи- │Объем │Средняя │Органи- │Серия │Средняя │

│народное│наимено- │зация - │израсхо- │цена │зация - │лекарст-│цена одной │

│непатен-│вание ле-│произ- │дованных │одной │поставщик│венного │упаковки │

│тованное│карствен-│водитель│средств │упаковки │лекарст- │препара-│лекарст- │

│наимено-│ного пре-│лекарст-│на │лекарст- │венного │та │венного │

│вание │парата (с│венного │закупку │венного │препарата│ │препарата по│

│лекарст-│указанием│препара-│лекарст- │препарата│ │ │международ- │

│венного │дозировки│та │венного │по ре- │ │ │ному непа- │

│средства│и лекар- │ │препарата│зультатам│ │ │тентованному│

│ │ственной │ │по ре- │аукциона │ │ │наименованию│

│ │формы) │ │зультатам│(котиро- │ │ │по одной до-│

│ │ │ │аукциона │вок) │ │ │зировке и │

│ │ │ │ │ │ │ │одной ле- │

│ │ │ │ │ │ │ │карственной │

│ │ │ │ │ │ │ │форме │

├────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────────┘

Дополнительная информация:

1. Количество и наименования стационарных медицинских организаций,

в которых проведен мониторинг за отчетный период __________________________

___________________________________________________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные препараты: _________

___________________________________________________________________________

3. Объем финансирования на лекарственные препараты по каждому виду

стационарной медицинской организации, прошедшего мониторинг: ______________

___________________________________________________________________________

Руководитель

Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ____________ ____________________ М.П.

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________ ______________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________ "__" _________________ 200_ г.

(телефон) (дата заполнения информации)