Приложение N 10. Справка об изъятии удостоверения личности моряка (Образец)

(Угловой штамп учреждения, изъявшего

удостоверение личности моряка)

Исх. N _________ от ________ 20__ г.

СПРАВКА

об изъятии удостоверения личности моряка

Дана ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

(гражданство, дата и место рождения)

о том, что удостоверение личности моряка N RUS ____________________________

(указать номер)

выданное __________________________________________________________________

(наименование учреждения, выдавшего удостоверение личности моряка)

"__" ________________ 20__ г., действительное до "__" _____________ 20__ г.

(дата выдачи удостоверения) (дата)

Изъято "__" ______________ 20__ г. ________________________________________

(дата) (место изъятия удостоверения)

по основанию _____________________________________________________________,

(указать основание)

предусмотренному пунктом 25 Положения об удостоверении личности моряка,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 18

августа 2008 г. N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка,

Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной

книжки", и направлено в учреждение, выдавшее данное удостоверение.

__________________________ ________________ _____________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.