Приложение N 5. Заключение о результатах проверки оснований для оформления и выдачи удостоверения личности моряка (Образец)

Приложение N 5

к Инструкции (п. 21)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 26.06.2017 N 244)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о результатах проверки оснований для оформления

и выдачи удостоверения личности моряка

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,

дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: N, дата выдачи, кем выдан)

N п/п	Основания для выдачи УЛМ	Результаты проверки оснований
1	Проверка личности заявителя, включая наличие гражданства Российской Федерации, вида на жительство у иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации
2	Документы, подтверждающие работу заявителя на морском судне
3	Отсутствие у заявителя второго УЛМ
4	Согласование выдачи УЛМ с органом Федеральной службы безопасности Российской Федерации	С учетом результатов согласования (пункт 20 Инструкции)
5	Отсутствие заявителя в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, предусмотренном частью 2.1 статьи 6 Федерального закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"
6	Уплата государственной пошлины

В результате проверки наличия оснований для выдачи УЛМ выявлено, что

заявитель

___________________________________________________________________________

(краткий вывод, обосновывающий оформление, выдачу или отказ в выдаче УЛМ)

___________________________________________________________________________

_____________________________________ _____________ _____________________

(должность сотрудника, осуществившего (подпись) (инициалы, фамилия)

проверку)

ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ

(справки об оформлении УЛМ или об отказе в выдаче УЛМ)

Заключение утверждаю (не утверждаю). Выдачу УЛМ (справки об оформлении УЛМ)

разрешаю (не разрешаю) (ненужное зачеркнуть):

Выдано (оформлено)

УЛМ (ненужное зачеркнуть) N RUS _________ "__" ____________ 20__ г.

(дата выдачи)

_____________________________________ _____________ _____________________

(должность лица, принявшего решение (подпись) (инициалы, фамилия)

о выдаче УЛМ)

"__" __________________ 20__ г.

(дата)

УЛМ действительно до "__" "_______" 20__ г.

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N ______ порядковый N ______

Примечание: при принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в строке "N и дата выдачи УЛМ" ставится прочерк.

Приложение N 4. Журнал регистрации анкет-заявлений о выдаче удостоверения личности моряка и результатов согласования выдачи удостоверений личности моряка с органом федеральной службы безопасности Приложение N 6. Уведомление об отказе в выдаче удостоверения личности моряка (Образец)