Приложение N 4. Выписка из постановления о применении мер безопасности

_________________________

(адресат)

ВЫПИСКА

из постановления о применении мер безопасности

от "__" _____________ 20__ г. N ______

На основании статьи 16 Федерального закона "О государственной защите

судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов" и в

соответствии с решением о применении мер безопасности в отношении

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. защищаемого лица)

просим Вас осуществить:

___________________________________________________________________________

(содержание мер безопасности, сроки их исполнения)

О выполнении указанного предписания сообщите в наш адрес.

___________________________________________________________________________

(должность, звание, подпись, фамилия, инициалы лица,

утвердившего постановление, печать)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

получил выписку из постановления о применении мер безопасности от

"__" ________ 20__ г. N _________

Об уголовной ответственности в соответствии с действующим

законодательством за разглашение сведений о мерах безопасности

предупрежден.

_________________ (________________)

(подпись) (фамилия)

"__" __________ 20__ г.

__ ч __ мин.

Выписку вручил

______________ ____________________

(подпись) (фамилия лица,

вручившего выписку)

"__" __________ 20__ г.