Приложение N 2. Список граждан иностранных государств, награжденных юбилейной медалью "65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

___________________________________ ___________________________

(чрезвычайный и полномочный посол (иностранное государство)

Российской Федерации)

М.П.

СПИСОК

граждан иностранных государств, награжденных юбилейной медалью

"65 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг."

┌────┬────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬──────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, │ Домашний адрес, │ Документ, на │Дата вручения │

│п/п │ отчество │ телефон │основании которого│ медали и │

│ │ │ │ гражданин внесен │ номер │

│ │ │ │ в список │удостоверения │

├────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

___________________________________________________________________________

(должность работника посольства Российской Федерации)

_________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.

Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется

___________________________________________________________________________

(чрезвычайный и полномочный посол Российской Федерации)

_________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 201_ г.