5.2. Профилактические прививки

┌──────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐

│ Прививка │ Вакцинация │ Ревакцинация │

├──────────────────┼─────┬──────┬──────┼─────┬──────┬──────┬─────┤

│ │ I │ II │ III │ I │ II │ III │ IV │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│5.2.1. Полиомиелит│ │ │ │ │ │ │ │

│(дата) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Реакция │ │ │ │ │ │ │ │

│(немедл., замедл.)│ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│5.2.2. Дифтерия, │ │ │ │ │ │ │ │

│коклюш, столбняк │ │ │ │ │ │ │ │

│(какая, дата) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │

│замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│5.2.3. Паротит │ │ │ │ │ │ │ │

│(дата) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │

│замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│5.2.4. Корь (дата)│ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │

│замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│5.2.5. Гепатит "В"│ │ │ │ │ │ │ │

│(дата) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │

│замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│5.2.6. Краснуха │ │ │ │ │ │ │ │

│(дата) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Серия, доза │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Способ введения │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│Реакция (немедл., │ │ │ │ │ │ │ │

│замедл.) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┤

│ПОДПИСЬ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┘