б) для юридических лиц

┌───┬────────────┬─────────────┬─────────┬────────────┬───────────┬──────────┬────────┬──────────────┬───────────────────┐

│ N │ Вид │ Перечень │Организа-│ Полное │Идентифика-│Государст-│Номер │Является ли │ Место нахождения, │

│п/п│деятельности│ видов │ционно- │наименование│ционный │венный │лицензии│член само- │ контактные данные │

│ │ │ работ, │правовая │организации │номер │регистра- │на со- │регулируемой │ (почтовый индекс, │

│ │ │ оказывающих │форма │ │налого- │ционный │ответст-│организации │субъект Российской │

│ │ │ влияние на │органи- │ │плательщика│номер │вующий │аффилированным│ Федерации, район, │

│ │ │безопасность │зации │ │(ИНН) │ │вид │лицом по │ город (населенный │

│ │ │ объектов │ │ │ │ │работ │отношению к │ пункт), улица │

│ │ │капитального │ │ │ │ │ │другим членам │(проспект, переулок│

│ │ │строительства│ │ │ │ │ │данной СРО │ и др.) и номер │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дома (владения), │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса (строения)│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │и офиса), телефон, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │факс, адрес сайта в│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сети Интернет, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ электронная почта │

├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼────────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴─────────────┴─────────┴────────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────────────┴───────────────────┘

Примечание - раздел 3 заполняется при представлении данных о выдаче

членам саморегулируемой организации свидетельств о допуске к видам работ,

влияющих на безопасность объектов капитального строительства.

_____________________________ ____________ ________________________

(Должность руководителя (подпись) (Расшифровка подписи)

исполнительного органа

организации)

МП

"__" ___________ 20__ г.