Приложение N 9. Образец заявления о регистрации принудительной лицензии и прекращения действия принудительной лицензии (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

Адрес для секретной переписки ___________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать

┌─┐ ┌─┐

│ │ принудительную лицензию │ │ прекращение действия принудительной

└─┘ └─┘ лицензии

(указывается дата регистрации договора) (указывается номер регистрации

--------------------------------------- N ---------------------------------

договора)

--------- в отношении

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N __________

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ___________

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N _______

└─┘

следующему лицу ___________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица, адрес

места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица,

адрес места жительства, телефон)

┌─┐

Имя и адрес │ │ патентообладателя - _______________________________________

└─┘

__________________________________________________________________________,

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства

правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘ поверенным) является _________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если

представитель является патентным поверенным,

то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с регистрацией изменений в указанный договор.

┌─┐

Приложение: │ │ решение суда о предоставлении принудительной лицензии;

└─┘

┌─┐

│ │ решение суда о прекращении принудительной лицензии;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность (если заявление подается патентным

└─┘ поверенным или иным представителем) или копия

доверенности, заверенная в установленном порядке.

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата