Оборотная сторона II экз.

Форма N 4

Принято на анализ и возвращено остатков от проб

и анализов (масса в граммах)

┌───┬──────────┬───────┬────────────┬─────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────┬─────┐

│ N │наименова-│единица│ принято на │израсходовано│ возвращено │масса драгметал- │при- │

│п/п│ние мате- │измере-│ анализ │ при анализе │ │лов, оставшихся в │меча-│

│ │риалов │ния │ │ │ │инспекции (переве-│ние │

│ │ │ │ │ │ │дено в раствор) │ │

│ │ │ │ │ ├──────────────┬──────────────────┼─────────┬────────┤ │

│ │ │ │ │ │остатков мате-│остатков от анали-│ серебра │металлов│ │

│ │ │ │ │ │риалов от проб│зов, гр. │ │платино-│ │

│ │ │ ├──────┬─────┼──────┬──────┼──────┬───────┼───────┬──────────┤ │вой │ │

│ │ │ │коли- │мас- │коли- │мас- │коли- │масса, │золота │ металлов │ │группы │ │

│ │ │ │чество│са, г│чество│са, г │чество│ г │ │платиновой│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ группы │ │ │ │

├───┼──────────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┼──────────┼───────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────────┼─────────┼────────┼─────┤

│Итого: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────────┴─────────┴────────┴─────┘

Начальник лаборатории (главный пробирер) ________________________

При получении (отправке) предъявлен(а) паспорт/доверенность,

выданный(ая) __________________________

"__" ____________ 20__ г., N ___________________

Выдал _______________ Получил ____________ Время выдачи __ час__ мин

Акт/справку получил _____________________________

"__" ________ 20__ г.