Оборотная сторона

Образец N 1П

(оборотная сторона)

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10

лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

┌───────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность и место работы с │ Местонахождение (адрес) │

├────────┬──────┤ указанием министерства │ предприятия, учреждения, │

│поступ- │уволь-│(ведомства) без сокращений, │ организации, войсковой │

│ления │нения │в том числе номер войсковой │ части │

│ │ │ части, вида и рода войск │ │

│ │ │ вооруженных сил │ │

├────────┼──────┼────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────┴──────┴────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и

трудовой книжкой.

"__" _________ 20__ г. ____________________________________________________

(подпись, фамилия руководителя или начальника

кадрового аппарата предприятия, учреждения,

организации, должность и телефон)

М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии _________, номер ____________ выданный

"__" _____________ ____ г. ________________________________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,

ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА

В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя _____________. Дата "__" _____________ 20__ г.

Дата приема документов "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________

Выдан паспорт серии ________, номер _______________, "__" _________ 20__ г.

(дата выдачи)

Паспорт получил ________________________________

(подпись заявителя)