Форма 0504203 с. 2

──────┬───────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────

Дата │Вид жи-│Коли- │ Наименование корма (фуража) │Под-

выда-│вотных │чество├─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤пись

чи │ │голов │ │ │ │ │полу-

│ │ ├───────┬────┬────┼───────┬────┬────┼───────┬────┬────┼───────┬────┬────┤чателя

│ │ │единица│нор-│вы- │единица│нор-│вы- │единица│нор-│вы- │единица│нор-│вы- │

│ │ │измере-│ма │дано│измере-│ма │дано│измере-│ма │дано│измере-│ма │дано│

│ │ │ния │ │ │ния │ │ │ния │ │ │ния │ │ │

──────┼───────┼──────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──────┴───────┴──────┴───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────

Всего │ X │ │ X │ X │ │ X │ X │ │ X │ X │ │ X

├────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────┼────┼────┼───────

Цена за единицу │ X │ │ X │ X │ │ X │ X │ │ X │ X │ │ X

Сумма │ X │ │ X │ X │ │ X │ X │ │ X │ X │ │ X

└────┴────┴───────┴────┴────┴───────┴────┴────┴───────┴────┴────┴───────

Выдал ___________ _________ ____________ Проверил ___________ _________ ____________

(должность) (подпись) (расшифровка (должность) (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

"__" ___________ 20__ г.