Приложение N 4. Предписание по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности (Образец)

Бланк

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

(территориального органа Федеральной

службы по экологическому, технологическому

и атомному надзору)

ОБРАЗЕЦ

ПРЕДПИСАНИЕ

по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности

N _______

"__" ______ 20__ г. "________"

(дата и время составления предписания)

____________________________________________

(место составления)

На основании Федерального закона "О пожарной безопасности" от 21

декабря 1994 года N 69-ФЗ, Федерального закона "О промышленной безопасности

опасных производственных объектов" от 21.07.1997 N 116-ФЗ, Постановления

Правительства Российской Федерации "О Федеральной службе по экологическому,

технологическому и атомному надзору" от 30.07.2004 N 401 и в соответствии с

распоряжением (приказом) Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора)

от ____________ 20__ г. N ______ "О проведении плановой (внеплановой)

комплексной (целевой, оперативной) проверки соблюдения требований пожарной

безопасности" в период с "__" ________ по "__" __________20__ г.

(дата и время проведения проверки)

должностными лицами Федеральной службы по экологическому, технологическому

и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:

┌──┬──────────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────┐

│1)│Фамилия, имя, отчество│должность│Ответственный за проведение проверки │

├──┼──────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────┤

│2)│Фамилия, имя, отчество│должность│ │

├──┼──────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────┤

│3)│ │ │ │

├──┼──────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──┼──────────────────────┼─────────┼─────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──┴──────────────────────┴─────────┴─────────────────────────────────────┘

с участием:

┌──┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│1)│Фамилия, имя, отчество │должность │

├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│2)│Фамилия, имя, отчество │должность │

├──┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│3)│ │ │

└──┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

в присутствии: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность представителя

юридического лица

________________________________________________________ проведена плановая

или фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя)

(внеплановая) комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения

требований пожарной безопасности __________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество индивидуального

предпринимателя)

1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой,

оперативной) проверки соблюдения

___________________________________________________________________________

полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________ требований

индивидуального предпринимателя

пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их

характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение

этих нарушений: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной

безопасности:

┌───┬───────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────┐

│ N │Конкретное описание│ Наименование нормативного │ Срок устранения │

│п/п│ (существо) │ документа и номер его пункта, │ нарушения │

│ │ выявленного │ требования которого нарушены │ │

│ │ нарушения │ (не соблюдены) │ │

├───┼───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────┘

На основании статьи 6 Федерального закона "О пожарной безопасности" от 21

декабря 1994 года N 69-ФЗ, 16 Федерального закона "О промышленной

безопасности опасных производственных объектов"" от 21 июля 1997 года N

116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по

экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 401,

руководителю (представителю) юридического лица (Ф.И.О., должность)

предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого

сроки и не позднее __________ направить руководителю _____________________

(дата) (наименование органа,

_________________________________________________ уведомление об исполнении

издавшего документ о проведении проверки)

предписания с приложением документов ________________.

3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных

исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов

государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается

ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или

их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю:

┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование приложения │

│ п/п │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Предписание от ___ ___________ 20__ г. N ____ составлено на _______________

страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания N 1 на руки получен.

Руководитель (представитель) юридического лица

___________________ _____________________ ________________

(Ф.И.О.) подпись дата

От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель) юридического

лица отказался

___________________________ ____________________ __________________

Ф.И.О. должностного лица подпись дата