Оборотная сторона

РП Оборотная сторона

┌────────────────────────────────┬─┬──────────────────────────────────────┐

│ │ │ │

│9. АВТОРЫ: Всего авторов ____ └─┘ авторы отказались быть упомянутыми в │

│ качестве таковых │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│9А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (для указания сведений о других авторах │

│ необходимо заполнение формы РП/Доп) │

│ Фамилия Имя Отчество: │

│ │

│ Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой │

│программы для ЭВМ или базы данных: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │

│или базы данных прошу: (отметить [X]) │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │

│└─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │

│┌─┐ │

││ │ упоминать меня как автора под │

│└─┘ псевдонимом │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ________________/_____________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (отметить [X]) │

│┌─┐ │

││ │ идентифицирующие материалы в форме распечатки │

│└─┘ исходного текста программы для ЭВМ на л. в 1 экз.│

│┌─┐ │

││ │ идентифицирующие материалы в иной форме на л. в 1 экз.│

│└─┘ │

│ │

│┌─┐ │

││ │ материалы аудиовизуальных отображений, │

│└─┘ порождаемых программой для ЭВМ на л. в 1 экз.│

│ │

│┌─┐ │

││ │ материалы, идентифицирующие базу данных на л. в 1 экз.│

│└─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ реферат на 1 л. в 2 экз. │ │ иные материалы на л. в 1 экз.│

│└─┘ └─┘ │

│┌─┐ дополнение │

││ │ к заявлению ┌─┐ │

│└─┘ (форма РП/Доп) на л. в экз. │ │ доверенность(и) на л. в 1 экз.│

│ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз.│

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от уплаты│

│└─┘ государственной пошлины, либо уменьшения ее размера, либо отсрочки ее│

│ уплаты на л. в 1 экз.│

│┌─┐ │

││ │ документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ ходатайство на л. в 1 экз.│

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ иные документы на л. в 1 экз.│

│└─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│11. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс): │

│ │

│ Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): │

│ │

│ Адрес электронной почты: Номер телефона: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│12. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ: │

│ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию │

│ правообладателя) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

│(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│

│указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными│

│документами, подпись заверяется печатью юридического лица. Заявление│

│может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись│

│любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания│

│заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в │

│форме РП, размещаются в форме РП/Доп.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘