Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (ред. от 30.10.2023) "О формах документов, используемых в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации"

Расчет на пенсию по случаю потери кормильца (Форма N 81 по ОКУД 6003004)

См. данную форму в MS-Excel.

Пенсионное дело ________________

РАСЧЕТ

на пенсию по случаю потери кормильца

┌───────┐

│ Коды │

├───────┤

Форма N 81 по ОКУД │6003004│

├───────┤

на "__" __________ 20__ г. Дата │ │

├───────┤

_________________________________________________________ по ОКПО │ │

(условное, а при отсутствии условного - действительное └───────┘

наименование воинской части)

_____________________________________________________

(должность, воинское звание, фамилия, имя и отчество)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Дата смерти _______________________________________________________________

Причина смерти ____________________________________________________________

Пенсия назначена с ________________________________________________________

Участие в Великой Отечественной войне, в боевых действиях _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Награды ___________________________________________________________________

Участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (подразделениях особого

риска) ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оклады денежного содержания, из которых исчислена пенсия

Тарифный разряд

Оклад по воинской должности, руб., коп.

Оклад по воинскому званию, руб., коп.

Размер надбавки за выслугу лет (в процентах)

Процентная надбавка за выслугу лет, руб., коп.

Всего, руб., коп.

Основной размер пенсии _______% ___________________________________________

Увеличение, надбавки и повышения __________________________________________

__________________________________________________

Сумма пенсии в месяц ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Компенсации к пенсии ______________________________________________________

______________________________________________________

Выплачивается в месяц (с компенсациями) ___________________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Члены семьи, которым назначены пенсия:

Фамилии, имя, отчество иждивенца

Степень родства

Дата рождения

Группа инвалидности

Срок иждивенчества

Трудовая деятельность

ЧАЭС

Выплата другими органами

Состоит на иждивении

Вид иждивения

Право на уход

_______________________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

_______________________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Домашний адрес получателя пенсии: _________________________________________

Удостоверения выданы: пенсионное серия _____________ N ____________________

на льготы серия _____________ N ____________________

ЕДП в размере ____________ выплачено поручением серия _________ N _________

Высылка в отделения Сберегательного банка Российской Федерации разрешений и

поручений:

N п/п

Дата высылки

Серия и номер поручения/разрешения

Срок действия

Сумма, руб., коп.

Отделение Сбербанка России

Дата возврата

начало

конец

Пояснения к форме Пояснения к форме