Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов (Форма 1)

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ в местах действия

опасных или вредных факторов

Выдан "__" ____________ 200 г.

Действителен до "__" _____________ 200 г.

1. Руководителю работ _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ ____________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: _____

___________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия: ______________________________________________________________

┌───────┬────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │

│ п.п. │ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │

├───────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

Начало работ в ___ ч ______ мин. ______ 200 г.

Окончание работ в _____ ч ________ мин. ______ 200 г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

┌───────┬────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Ответственный │

│ п.п. │ мероприятия │ выполнения │ исполнитель │

├───────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┘

6. Состав исполнителей работ

┌───────┬──────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│Ф.И.О. │ Квалификация, │ С условиями │ С условиями │

│ │ группа по ТБ │ работ ознакомил, │ работ ознакомлен │

│ │ │ инструктаж провел │ │

├───────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │

│и т.д. │ │ │ │

└───────┴──────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘

7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял _______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы ________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего

___________________________________________________________________________

предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности

производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ ____________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись, дата)