III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа <**>:

┌─┐

│ │ Свидетельство о государственной регистрации индивидуального

└─┘ предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без образования

юридического лица

┌─┐

│ │ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)

└─┘ хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского

кодекса Российской Федерации (1 часть) ____________________________________

┌─┐

│ │ лицензия на право занятия частной практикой ___________________________

└─┘

┌─┐

│ │ иной __________________________________________________________________

└─┘

2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного

документа):

наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную

регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ _____________

регистрационный номер ____________ дата регистрации _______________________

(число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа ___________________________________

(число, месяц, год или "бессрочно")

дата выдачи документа ______________________________

(число, месяц, год)