I. Сведения о заявителе

Прошу зарегистрировать ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; число, месяц,

___________________________________________________________________________

год и место рождения указываются в точном соответствии с записью

___________________________________________________________________________

в документе, удостоверяющем личность)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (при наличии) ИМНС │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Гражданство _______________________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

Адрес местожительства в Российской Федерации ______________________________

(почтовый индекс)

___________________________________________________________________________

(республика (край, область, округ),

___________________________________________________________________________

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

___________________________________________________________________________

проспект (улица, переулок))

__________________________ дом ________________ корпус ___________ квартира

номера телефонов: ______________ и ______________

(домашний) (служебный)