Приложение N 11. Образец акта пломбирования оборудования и коммуникаций

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель (заместитель руководителя)

_______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________

(Ф.И.О.)

__ _____________ ____

М.П.

ОБРАЗЕЦ АКТА N ______

пломбирования оборудования и коммуникаций

"__" _______________ 2___ г.

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Руководитель организации: _________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

Главный инженер: __________________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

Начальник лаборатории: ____________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

Место нахождения организации: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществлявшего

лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен: __________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об остатках готовой продукции, сырья и полуфабрикатах:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается вид продукции, сырья и полуфабрикатов, количество (объем)

и местонахождение (в спиртохранилище, емкости, мернике и т.д.)

Опломбированы следующее оборудование и коммуникации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются виды, заводские номера оборудования и коммуникаций,

а также номера пломб (печатей), которыми опломбировано оборудование,

места их установки)

Лица, осуществившие

пломбирование _____________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)

Представители организации: ________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)

________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)

С актом ознакомился и один экземпляр получил ______________________________

(подпись представителя

организации с указанием

должности)

Акт направлен:

1-й экз. __________________________________________________________________

2-й экз. __________________________________________________________________

3-й экз. __________________________________________________________________