Приложение № 11
к Административному регламенту исполнения Федеральной налоговой службой государственной функции по осуществлению лицензирования
в соответствии с законодательством Российской Федерации деятельности в области производства
и оборота этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции, утвержденному Приказом Минфина России
от 10.10.2008 № 111н
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование лицензирующего органа)

(Ф.И.О.)
“		”		20		г.	
М.П.
ОБРАЗЕЦ АКТА №		
пломбирования оборудования и коммуникаций
“		”		20		г.	

(наименование организации)
Руководитель организации:  
(Ф.И.О., № телефона)
Главный инженер:  
(Ф.И.О., № телефона)
Начальник лаборатории:  
(Ф.И.О., № телефона)
Место нахождения организации:  

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществлявшего лицензируемый вид деятельности:  

Настоящий акт составлен:  
(должность, Ф.И.О.)

Сведения об остатках готовой продукции, сырья и полуфабрикатах:

(указывается вид продукции, сырья и полуфабрикатов, количество (объем) и местонахождение
(в спиртохранилище, емкости, мернике и т.д.))
Опломбированы следующее оборудование и коммуникации:

(указываются виды, заводские номера оборудования и коммуникаций, а также номера пломб (печатей), которыми опломбировано оборудование, места их установки)
Лица, осуществившие
пломбирование						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Представители организации:						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
С актом ознакомился и один экземпляр получил  
(подпись представителя организации с указанием должности)
Акт направлен:
1-й экз.  

2-й экз.  

3-й экз.