Приложение. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (Форма бланка)

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках

1. Место ДТП ______________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐

2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │ 3. Количество │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ поврежденных ТС └───┘

день, месяц, год часы, минуты число

4. Количество раненых (лиц, получивших ┌───┐ ┌───┐

телесные повреждения) │ │ погибших │ │

└───┘ └───┘

число число

┌─┐ ┌─┐

5. Проводилось ли освидетельствование │ │ Да │ │ Нет

участников ДТП на состояние опьянения └─┘ └─┘

нужное отметить

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

6. Материальный ущерб, │ │ Да │ │ Нет другому │ │ Да │ │ Нет

нанесенный другим └─┘ └─┘ имуществу └─┘ └─┘

транспортным средствам нужное отметить нужное отметить

(кроме "A" и "B")

7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌───────────┐

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД │ │ Нет │ │ Да │ │

└─┘ └─┘ └───────────┘

нужное номер

отметить нагрудного

знака

──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────

Транспортное средство "A" <*> │"A" 16. Обстоятельства ДТП Нужное отметить "B"│Транспортное средство "B" <**>

9. Марка, модель ТС ______________________│┌─┐ ┌─┐│9. Марка, модель ТС ______________________

__________________________________________││ │ 1 На стоянке 1 │ ││__________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ └─┘│Идентификационный номер (VIN) ТС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 2 Выезжал со стоянки 2 │ │││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ └─┘│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Госуд. регистр. знак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 3 Заезжал на стоянку 3 │ ││Госуд. регистр. знак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│ ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Свид. о регистрации │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │││ │ 4 Выезжал с места парковки, 4 │ ││Свид. о регистрации │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ остановки, со двора, грунтовой └─┘│ ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │ (проселочной) дороги │ серия номер

10. Собственник ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│10. Собственник ТС _______________________

(фамилия, имя, отчество││ │ 5 Парковался, заезжал во двор, 5 │ ││ (фамилия, имя, отчество

__________________________________________│└─┘ на грунтовую (проселочную) └─┘│__________________________________________

(полное наименование юр. лица)) │ дорогу │ (полное наименование юр. лица))

Адрес ____________________________________│┌─┐ ┌─┐│Адрес ____________________________________

__________________________________________││ │ 6 Заезжал на перекресток 6 │ ││__________________________________________

11. Водитель ТС __________________________│└─┘ с круговым движением └─┘│11. Водитель ТС __________________________

(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐│ фамилия, имя, отчество

__________________________________________││ │ 7 Двигался по перекрестку с 7 │ ││__________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 8 Столкнулся с ТС двигавшимся , 8 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │└─┘ в том же направлении по той └─┘│ день, месяц, год

Адрес ____________________________________│ же полосе │Адрес ____________________________________

__________________________________________│┌─┐ ┌─┐│__________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся 9 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└─┘ в том же направлении по другой └─┘│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ полосе (в другом ряду) │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Вод. удостоверение │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │││ │ 10 Менял полосу 10 │ ││Вод. удостоверение │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

┌──────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 11 Обгонял 11 │ ││ ┌──────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ └─┘│Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└──────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └──────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A B C дата выдачи ││ │ 12 Поворачивал направо 12 │ ││ A B C дата выдачи

D E │└─┘ └─┘│ D E

Документ на право владения, пользования, │┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС __________________________││ │ 13 Поворачивал налево 13 │ ││распоряжения ТС __________________________

(доверенность, договор │└─┘ └─┘│ (доверенность, договор

аренды, путевой лист │┌─┐ ┌─┐│ аренды, путевой лист

и т.п.) ││ │ 14 Совершал разворот 14 │ ││ и т.п.)

12. Страховщик │└─┘ └─┘│12. Страховщик

__________________________________________│┌─┐ ┌─┐│__________________________________________

(наименование страховщика, ││ │ 15 Двигался задним ходом 15 │ ││ (наименование страховщика,

застраховавшего ответственность) │└─┘ └─┘│ застраховавшего ответственность)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страх. полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 16 Выехал на сторону дороги, 16 │ ││Страх. полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ предназначенную для └─┘│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │ встречного движения │ серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 17 Находился справа от второго 17 │ ││Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ ТС └─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год

┌─┐ ┌─┐ ││ │ 18 Не выполнил требование знака 18 │ ││ ┌─┐ ┌─┐

ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │└─┘ приоритета └─┘│ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да

└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐│ └─┘ └─┘

13. Место первоначального удара ││ │ 19 Совершил наезд (на 19 │ ││13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (->) │└─┘ препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│ Указать стрелкой (->)

│┌─┐ ┌─┐│

││ │ 20 Остановился (стоял) на 20 │ ││

│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│

│┌───┐ ┌───┐│ Рисунок (не приводится)

Рисунок (не приводится) ││ │ Указать количество отмеченных │ ││

│└───┘ клеток └───┘│

│17. Схема ДТП │

┌────┴───────────────────────────────────────────────┴───┐

│ │

│ │

14. Характер и перечень видимых │ │14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов ├────────────────────────────────────────────────────────┤поврежденных деталей и элементов

_____________________________________│1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │_____________________________________

_____________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │_____________________________________

_____________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положе- │_____________________________________

_____________________________________│ние ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофо-│_____________________________________

_____________________________________│ры, дорожная разметка. │_____________________________________

_____________________________________└────┬───────────────────────────────────────────────┬───┘_____________________________________

15. Замечания ____________________________│18. Подпись водителей, удостоверяющих │15. Замечания ___________________________

__________________________________________│отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 │_________________________________________

│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │

│ │

Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ___________________│Подпись водителя ТС "B" <*>

__________________________________________│ (подпись) (подпись) │_________________________________________

│ │

-------------------------------- │Заполняется в случае оформления ДТП без участия│ --------------------------------

<*> Составляется водителем │сотрудников ГИБДД (вступает в силу с 1 марта│ <**> Составляется водителем

транспортного средства "A" в отношении │2009 года) <***>. │транспортного средства "B" в отношении

своего ТС. │ │своего ТС.

Ничего не изменять после подписания обоими водителями

и разъединения бланков Смотри на обороте

┌─┐ ┌─┐

1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"

└─┘ └─┘

нужное отметить

┌─┐ ┌─┐

1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"

└─┘ └─┘

нужное отметить

2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

3. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС

└─┘

┌─┐

│ │ иного лица, допущенного к управлению

└─┘ ТС

4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих

ТС

___________________________________________________________________________

(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;

___________________________________________________________________________

наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование __________________________________________________________

(наименование поврежденного имущества)

Кому принадлежит ______________________________________________________

(заполняется при наличии сведений)

┌─┐ ┌─┐

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет

└─┘ └─┘

если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Примечание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)

(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)

┌─┐

С приложением │ │

└─┘

--------------------------------

<***> 1. ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае

одновременно следующих обстоятельств:

- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только

имуществу;

- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух

транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых

застрахована в соответствии с законодательством;

- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в

результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных

средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях

о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных

средств в соответствии с правилами обязательного страхования.

2. В случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД размер

страховой выплаты, причитающейся потерпевшему в счет возмещения вреда,

причиненного его имуществу, не может превышать 25 тысяч рублей.

3. Если вред причинен только имуществу и в ДТП участвовали только ТС

"A" и "B", требование о возмещении вреда может быть передано страховщику,

который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего.

Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.