Приложение N 31. Свидетельство об усыновлении (удочерении) (Форма бланка)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

_______________________________________________________________________

фамилия

_______________________________________________________________________

имя, отчество

"__" _____________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________

место рождения

усыновлен (удочерена)

___________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

об усыновлении (удочерении))

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________

гражданство и

___________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта

об усыновлении (удочерении))

с присвоением ребенку фамилии _____________________________________________

имени _______________________ отчества ____________________________________

и указанием даты рождения "__" _________________________________________ г.

места рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о чем _________________ года ____________________ месяца_____________ числа

составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________________

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа загса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ______________________

серия, номер