V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата страховых взносов

V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется

уплата страховых взносов

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________

(почтовый индекс,

___________________________________________________________________________

республика, край, область, округ, район, населенный пункт (город, село,

___________________________________________________________________________

поселок, др.), улица (проспект, переулок, др.), дом, корпус, квартира)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________:

(вид документа)

серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" ____________ ____ г.

кем выдан _________________________________________________________________

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Страховой номер индивидуального │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │

лицевого счета (при наличии) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘