Сертификат качества. Форма N 3

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │

│ │

│ Форма N 3 │

│ │

│ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ │

│ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ СЕРТИФИКАТ КАЧЕСТВА N 000000 │

│ │

│ " ___ " ____________ 199_ г. │

│ │

│ Вид ресурсов ____________________________ Род крупы __________________________________ │

│ │

│ Отправитель _____________________________ Вид _______________ Код ТН ВЭД ____________ │

│ │

│ Пункт отправления _______________________ N _________________ Сорт __________________ │

│ │

│ Вагон N _________________________________ Цвет ______________ Запах _________________ │

│ Теплоход (наименование) │

│ Вкус ______________ Влажность ____________% │

│ Накладная N _____________________________ │

│ Коносамент Доброкачественное │

│ ядро _____________%, в т.ч. битые _________% │

│ Масса ___ кг, число мест ________________ │

│ Металломагнитная примесь: │

│ Предприятие - изготовитель ______________ │

│ масса ______ мг/кг, размер _____________ мм │

│ Наличие маркировки ______________________ │

│ ПРИМЕСИ: │

│ Дата выработки __________________________ │

│ Сорная ___________% Нешелушеные _________% │

│ Пункт назначения ________________________ │

│ в том числе: Битые _______________% │

│ Получатель ______________________________ │

│ Минеральная _______% Мучка _______________% │

│ Особые отметки __________________________ │

│ Органическая ______% ______________________ │

│ _________________________________________ │

│ Вредная ___________% ______________________ │

│ _________________________________________ │

│ ___________________ ______________________ │

│ │

│ │

│ М.П. Управление Госхлебинспекции Государственный хлебный инспектор __________ │

│ по ________________________ (Ф.И.О., подпись)│

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘