Сертификат качества. Форма N 4

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │

│ │

│ Форма N 4 │

│ │

│ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ │

│ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │

│ СЕРТИФИКАТ КАЧЕСТВА N 000000 │

│ │

│ " ____ " ____________ 199_ г. │

│ │

│ Вид ресурсов ___________________________ Комбикорм для _______________________________ │

│ (шрот, жмых) │

│ Отправитель ____________________________ │

│ Код ТН ВЭД ________ ГОСТ _____ Рецепт _______ │

│ Пункт отправления ______________________ │

│ Внешний вид _________________________________ │

│ Вагон N ________________________________ │

│ Теплоход (наименование) Цвет ______________ Запах ___________________ │

│ │

│ Накладная N ____________________________ Крупность (размер гранул) ___________________ │

│ Коносамент │

│ Содержание обменной │

│ Масса ___ кг, число мест _______________ энергии ________________________ ккал в 100 г │

│ │

│ Предприятие - изготовитель _____________ Кормовые единицы в │

│ 100 кг комбикорма _______ Влажность ________% │

│ ________________________________________ │

│ Массовая доля: │

│ Пункт назначения _______________________ │

│ Сырого протеина ______% Сырой клетчатки ___% │

│ Получатель _____________________________ │

│ Сырого жира __________% Фосфора ___________% │

│ Особые отметки _________________________ │

│ Кальция ______________% Лизина ____________% │

│ ________________________________________ │

│ Натрия _______________% Золы, не растворимой │

│ ________________________________________ в соляной кислоте _% │

│ Метионина + цистина __% │

│ ________________________________________ │

│ Металломагнитная примесь: │

│ ________________________________________ │

│ масса ___________ мг/кг, размер __________ мм │

│ │

│ │

│ М.П. Управление Госхлебинспекции Государственный хлебный инспектор ___________ │

│ по ________________________ (Ф.И.О., подпись)│

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘