Приложение N 1. Список инвалидов, которые на 1 января 2005 г. состояли на учете для обеспечения транспортными средствами бесплатно или на льготных условиях в соответствии с медицинскими показаниями, для обеспечения легковыми автомобилями (Форма)

Список инвалидов,

которые на 1 января 2005 г. состояли на учете

для обеспечения транспортными средствами бесплатно

или на льготных условиях в соответствии с медицинскими

показаниями, для обеспечения легковыми автомобилями

в ___________________________________________________________

(указывается субъект Российской Федерации)

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────┬──────────┐

│ N │Фамилия, имя,│Категория│ Наименование │ Модификация │ Адрес │Примечание│

│п/п│ отчество │инвалида │ и реквизиты │автомобиля <*>│проживания│ <**> │

│ │ │ │ удостоверения │ │ │ │

│ │ │ │ инвалида │ │ │ │

│ │ │ │о праве на льготы│ │ │ │

├───┼─────────────┼─────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼─────────────┼─────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────────┴─────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────┴──────────┘

Итого количество автомобилей: ________________ единиц,

в том числе количество автомобилей по модификациям для водителей с различными

уровнями поражений опорно-двигательного аппарата:

для управления только руками _______________ ед.;

для управления руками и правой ногой _______ ед.;

для управления руками и левой ногой ________ ед.

________________________________________________ МП _________ ___________

(Должность руководителя органа социальной (подпись) (Ф.И.О.)

защиты населения, наименование органа

социальной защиты населения субъекта

Российской Федерации)