Приложение N 1. Акт N 00 АА 000000 технического осмотра транспортного средства

Приложение N 1

АКТ N 00 АА 000000

технического осмотра транспортного средства

"__" _____________ 20__ г.

Регистрационный знак ................ N двигателя .........................

Марка, модель ....................... Коробка передач N ...................

Идентификационный номер (VIN) ....... Основной ведущий мост(ы) N ..........

..................................... .....................................

Тип ТС .............................. Цвет ................................

Год выпуска ......................... Мощн. двиг. (кВт/л,с.) ..............

Заводской N машины .................. Рабочий объем двиг. (см3) ...........

N кузова ............................ Разреш. max масса, kq ...............

N шасси (рамы) ...................... Масса без нагрузки, kq ..............

Регистрационный документ ............ серия ......... номер ...............

Кем выдан ........................... Дата выдачи .........................

Паспорт (формуляр) машины, ТС, шасси, самоходной машины и других видов

техники ...................................................................

(наименование, код, серия, номер, кем выдан, дата

выдачи)

Владелец ..................................................................

Почтовый адрес: ...........................................................

Особые отметки, в т.ч. и по предназначению транспортного средства (перевоз-

ка опасных, крупногабаритных, тяжеловесных грузов, перевозка л/с) .........

...........................................................................

Осмотр транспортного средства проведен ....................................

...........................................................................

(Ф.И.О., подпись должностного лица)

Обнаружены технические неисправности: .....................................

...........................................................................

Заключение: ...............................................................

(исправен, не исправен)

Выдан талон ГТО (серия, номер) ............................................

Эксплуатация запрещена с изъятием .........................................

...........................................................................

(Ф.И.О.,. подпись должностного лица)

Акт получил ......................... Фамилия .............................

(подпись водителя)

Акт выдан для предъявления ................................................

_______________________________________

(Ф.И.О., подпись должностного лица)

м.п.