Приложение N 4. Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (Форма)

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Корешок ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Именное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ именного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ направление └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ направления └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ серия номер │ серия номер │

│ │ │

│ для бесплатного получения проездных│ для бесплатного получения проездных│

│ документов на проезд автомобильным,│ документов на проезд автомобильным,│

│ воздушным и водным транспортом │ воздушным и водным транспортом │

│ к месту нахождения организации, │ к месту нахождения организации, │

│ обеспечивающей техническими │ обеспечивающей техническими │

│ средствами реабилитации, протезами,│ средствами реабилитации, протезами,│

│ протезно-ортопедическими изделиями │ протезно-ортопедическими изделиями │

│ │ │

│ ┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │

│ │Вид транспорта │ │ │Вид транспорта │ │

│ │(ненужное зачеркнуть):│ │ │(ненужное зачеркнуть):│ │

│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │

│ │автомобильный │ │ │автомобильный │ │

│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │

│ │воздушный │ │ │воздушный │ │

│ ├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │

│ │водный │ │ │водный │ │

│ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────┘ │

│ │ │

│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│

│____________________________________│____________________________________│

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│СНИЛС ______________________________│СНИЛС ______________________________│

│ (страховой номер │ (страховой номер │

│ индивидуального лицевого счета│ индивидуального лицевого счета│

│ инвалида, ветерана) │ инвалида, ветерана) │

│ │ │

│Наименование документа,│Наименование документа,│

│подтверждающего личность инвалида,│подтверждающего личность инвалида,│

│ветерана ___________________________│ветерана ___________________________│

│серия __________ номер _____________│серия __________ номер _____________│

│дата выдачи "__" ______________ года│дата выдачи "__" ______________ года│

│выдан ______________________________│выдан ______________________________│

│ (наименование организации, │ (наименование организации, │

│ выдавшей документ) │ выдавшей документ) │

│Наименование организации,│Наименование организации,│

│оказывающей услуги по проезду│оказывающей услуги по проезду│

│инвалидов, ветеранов _______________│инвалидов, ветеранов _______________│

│Пункт отправления __________________│Пункт отправления __________________│

│____________________________________│____________________________________│

│Пункт назначения ___________________│Пункт назначения ___________________│

│____________________________________│____________________________________│

│ │ │

│Срок действия именного направления:│Срок действия именного направления:│

│с "__" __________________ 20__ г. по│с "__" __________________ 20__ г. по│

│"__" ___________ 20__ г. │"__" ___________ 20__ г. │

│Дата выдачи именного направления│Дата выдачи именного направления│

│"__" __________ 20__ г. │"__" __________ 20__ г. │

│ │ │

│__________________ _________________│__________________ _________________│

│(должность, Ф.И.О. (подпись │(должность, Ф.И.О. (подпись │

│ответственного ответственного │ответственного ответственного │

│лица исполни- лица исполни- │лица исполни- лица исполни- │

│тельного органа тельного органа │тельного органа тельного органа │

│Фонда социального Фонда социального│Фонда социального Фонда социального│

│страхования страхования │страхования страхования │

│Российской Российской │Российской Российской │

│Федерации) Федерации) │Федерации) Федерации) │

│ │ │

│ М.П. │ М.П. │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘