3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти

3.1. Номер записи акта о смерти ___ 3.2. Дата записи акта о смерти

"__" ______________ г.

3.3. Орган, осуществивший регистрацию акта гражданского состояния

о смерти _________________________________________________________