Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 14.07.2008 N 153 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" (вместе с "Порядком ведения реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной диспансеризации...

Приложение N 3. Сведения для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Образец)

Приложение N 3

к Приказу ФОМС

от 14 июля 2008 г. N 153

См. данную форму в MS-Excel.

(образец)

Сведения

для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение

диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

за ____ год

_______________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ N │ Наименование показателей │ за ____ год │

│ п/п │ │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1 │Численность детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях, в отношении которых проведена│ │

│ │диспансеризация согласно плану-графику проведения│ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на│ │

│ │текущий финансовый год (стр. 1.1 + стр. 1.2)│ │

│ │всего, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1.1 │в том числе <1>: │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, │ │

│ │чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2 │Норматив затрат на проведение диспансеризации│ │

│ │одного ребенка <2>: │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2.1 │в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2.2 │в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 3 │Расчетная сумма субсидии на проведение│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, согласно плану-графику│ │

│ │проведения диспансеризации в субъекте Российской│ │

│ │Федерации на текущий финансовый год, тыс. рублей,│ │

│ │(стр. 3.1 + стр. 3.2), всего: │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 3.1 │в возрасте от 0 до 4 лет включительно, (стр. 1.1│ │

│ │x стр. 2.1), тыс. рублей │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 3.2 │в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2│ │

│ │x стр. 2.2), тыс. рублей │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 4 │Получено субсидий на проведение диспансеризации│ │

│ │находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот│ │

│ │и детей, оставшихся без попечения родителей,│ │

│ │выделенных согласно плану-графику проведения│ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на│ │

│ │текущий финансовый год, тыс. рублей <3> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 5 │Остаток неиспользованных средств территориального│ │

│ │фонда обязательного медицинского страхования на│ │

│ │проведение диспансеризации находящихся в│ │

│ │стационарных учреждениях детей-сирот и детей,│ │

│ │оставшихся без попечения родителей, тыс. рублей│ │

│ │<4> │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 6 │Сумма субсидии, необходимая для завершения│ │

│ │расчетов по проведенной диспансеризации│ │

│ │находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот│ │

│ │и детей, оставшихся без попечения родителей,│ │

│ │согласно плану-графику проведения диспансеризации│ │

│ │в субъекте Российской Федерации на текущий│ │

│ │финансовый год, тыс. рублей │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> - заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 1 февраля соответственно 2009, 2010, 2011 года;

<2> - утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 2 июня 2008 г. N 250н "О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребенка", зарегистрирован Минюстом России 09.06.2008, N 11826;

<3> - заполняется на основании платежных поручений Федерального фонда обязательного медицинского страхования на перечисление субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей за 20__ год;

<4> - указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.

Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Приложение N 4. Реестр счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Форма РД-ДС)