Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Заявка

на предоставление субсидий на проведение диспансеризации

находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

на __________ месяц 200_ года

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌────────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│N строк │ Наименование показателей │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 1 │Численность детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях, согласно план-графику проведения│ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на│ │

│ │текущий финансовый год, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 2 │Численность детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях, согласно план-графику проведения│ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на│ │

│ │текущий месяц всего, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ │в том числе <1>: │ │

│ │ │ │

│ 2.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 2.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 3 │Норматив затрат на проведение диспансеризации│ │

│ │одного ребенка <2>: │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 3.1 │в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 3.2 │в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 4 │Расчетная сумма субсидии на проведение│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, согласно план-графику│ │

│ │проведения диспансеризации в субъекте Российской│ │

│ │Федерации на текущий месяц, тыс. руб., │ │

│ │(стр. 4.1 + стр. 4.2) всего: │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ │в том числе: │ │

│ │ │ │

│ 4.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1│ │

│ │x стр. 3.1), тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 4.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, (стр.│ │

│ │2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 5 │Остаток средств после завершения расчетов за 200_│ │

│ │год по проведенной диспансеризации находящихся в│ │

│ │стационарных учреждениях детей-сирот и детей,│ │

│ │оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 6 │Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов│ │

│ │за 200_ год по проведенной диспансеризации│ │

│ │находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот│ │

│ │и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.│ │

│ │руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 7 │Поступило средств на проведение в 200_ году│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей (на дату представления заявки)│ │

│ │тыс. руб., всего: (стр. 7.1 + стр. 7.2), в том│ │

│ │числе: │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 7.1 │- субсидий ФОМС │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 7.2 │- прочие поступления │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 8 │Израсходовано средств на проведение│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей (на дату представления │ │

│ │заявки), тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 9 │Остаток неиспользованных средств на проведение│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей, (на дату представления│ │

│ │заявки) <3>, тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 10 │Недостаток средств, необходимых согласно реестру│ │

│ │счетов на оплату расходов по проведенной│ │

│ │диспансеризации находящихся в стационарных│ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без│ │

│ │попечения родителей в предыдущем месяце (на дату│ │

│ │представления заявки) <4>, тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 11 │Сумма субсидии на проведение диспансеризации│ │

│ │находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот│ │

│ │и детей, оставшихся без попечения родителей на│ │

│ │текущий месяц, тыс. руб. │ │

└────────┴──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

Исполнительный

директор ТФОМС ____________________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный

бухгалтер

ТФОМС ____________________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> - заполняется на основании данных органа управления

здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых

в территориальный фонд ОМС в срок до 15 числа текущего месяца;

<2> - утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 2 июня 2008 г.

N 250н "О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации

одного ребенка", зарегистрирован Минюстом России 09.06.2008, N 11826;

<3> - подтверждается банковской выпиской;

<4> - возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах

сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.

Справочно указывается на дату представления заявки:

┌────────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│1. │Численность детей-сирот и детей, оставшихся без │ │

│ │попечения родителей, находящихся в стационарных │ │

│ │учреждениях, в отношении которых была проведена │ │

│ │диспансеризация, всего, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│1.1 │в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет │ │

│ │ включительно, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│1.2 │ - в возрасте от 5 до 17 лет │ │

│ │ включительно, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│2. │Подлежат оплате счета по проведенной │ │

│ │диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся │ │

│ │без попечения родителей, после проведения медико- │ │

│ │экономических экспертиз, тыс. руб. │ │

└────────┴──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘