Приложение N 2. Образец оперативного сообщения о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом)

ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

┌─┐

Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком │X│)

---------------------- └─┘

┌─┐

│ │ - со смертельным исходом

└─┘

┌─┐

│ │ - групповой несчастный случай

└─┘

┌─┐

│ │ - тяжелый несчастный случай

└─┘

Дата и время (московское) несчастного случая ______________________________

Территориальный орган, вид надзора ________________________________________

___________________________________________________________________________

Федеральный орган исполнительной власти или хозяйственное образование

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Организация _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок

и т.п.) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место происшествия (производство, участок, цех и т.п.) ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ___________________

___________________________________________________________________________

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) <*> _______

___________________________________________________________________________

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшим <31> _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон,

подпись _____________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись _____________________________

Дата и время (московское) приема __________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________