ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА

ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ,

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Федеральное агентство

по строительству и

жилищно-коммунальному

хозяйству

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата документа, подтверждающего

наличие лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

место жительства ______________________________________________________

(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия ____________ N ___________, выданный "__" _______ ____ г.

______________________________________________________________________,

(кем выдан)

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон ____________ факс ___________ электронная почта _______________

лицензия N _____________________________ от "__" ______________ ____ г.

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие

лицензии, в связи с его утратой.

В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней

подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

____________________________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ___________ 200_ г.