ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Федеральное агентство

по строительству и

жилищно-коммунальному

хозяйству

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии ___________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование

_______________________________________________________________________

(в случае если имеется), в том числе фирменное наименование,

_______________________________________________________________________

и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

место нахождения ______________________________________________________

(адрес места нахождения в соответствии с документами

_______________________________________________________________________

о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием

_______________________________________________________________________

почтового индекса)

почтовый адрес ________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________

_______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия _______ N _______ выдано "__" _____________ ____ г.

______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия ________ N ___________ выдано "__" ________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон ___________ факс __________ электронная почта _________________

представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет на

осуществление _____________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):

1 _____________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________

В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих

указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

__________________________________ ____________ _______________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" __________ 200_ г.